Collaborer en interne et en externe, pour améliorer les pratiques des mutualités
Collaborer : un mot clé en 2016, entre autres pour notre Service du contrôle administratif (SCA). Sa collaboration étroite avec nos autres services internes et avec nos partenaires externes, a porté ses fruits dans plusieurs domaines : un contrôle thématique réalisé dans le secteur des indemnités d’incapacité de travail, le croisement de données, ou encore le nouveau système pour évaluer la gestion financière des O.A.
Collaborer au contrôle thématique sur l’indemnisation minimale à partir du 7e mois d’incapacité de travail
En plus des enquêtes et des contrôles de suivi, les inspecteurs sociaux de notre Service du contrôle administratif (SCA) réalisent chaque année plusieurs contrôles thématiques auprès des organismes assureurs (O.A.) dans les secteurs des soins de santé et des indemnités.
L’objectif de ces contrôles thématiques est de vérifier l’application correcte de la législation et l’utilisation optimale des ressources financières de l’assurance soins de santé et indemnités (assurance SSI) par les O.A. Ces contrôles thématiques visent avant tout à garantir un traitement uniforme des assurés sociaux par les mutualités.
Á l’issue de ces contrôles thématiques et en cas de manquements, nos inspecteurs sociaux adressent des recommandations aux O.A. pour améliorer leurs pratiques de travail et, si besoin, aux services de l’INAMI concernés par le secteur contrôlé.
Parmi les contrôles réalisés en 2016, le contrôle thématique dans le secteur des indemnités quant à l’octroi d’un montant minimal de l’indemnité à partir du 1er jour du 7e mois d’incapacité de travail, et en particulier sur la notion de travailleur régulier, a nécessité une collaboration étroite entre notre Service du contrôle administratif et notre Service des indemnités.
Après avoir examiné la réglementation de l’assurance indemnités et la documentation fournie par notre Service des indemnités, les inspecteurs sociaux du SCA ont estimé opportun d’investiguer la matière relative à l’octroi des minima, et en particulier la notion de travailleur régulier, pour vérifier si les O.A. calculent les indemnités d’ incapacité primaire de manière correcte et uniforme.
Notre Service des indemnités a présenté cette matière aux inspecteurs sociaux de notre SCA et organisé une séance de questions-réponses.
Sur cette base, nos inspecteurs sociaux ont contrôlé les O.A., pour partie au départ d’un échantillon aléatoire de 799 cas dont 105 se sont révélés erronés (13,14 %), et pour partie sur la base de 276 cas ciblés dont 97 étaient erronés (35,14 %).
Le résultat obtenu dans le cadre du contrôle aléatoire démontre une gestion relativement efficace et uniforme des dossiers par les mutualités. En règle générale, les O.A. se positionnent correctement en regard des conditions d’octroi de la qualité de travailleur régulier aux assurés sociaux. Le contrôle thématique a toutefois permis de constater des erreurs plus fréquentes lorsqu’il s’agit de vérifier la qualité de travailleur régulier de catégories particulières d’assurés sociaux comme les travailleurs à temps partiel, avec ou sans maintien de droit, et les chômeurs à temps partiel volontaire.
Au terme du contrôle, nos inspecteurs sociaux ont adressé des recommandations aux O.A. Ce contrôle thématique a aussi permis d’attirer l’attention de notre Service des indemnités sur les difficultés d’appliquer les diverses mesures de garantie prévues par les textes règlementaires.
Collaborer pour optimaliser les contrôles et le croisement de données
La Cellule stratégique data-analyse (Sitadis) de notre Service du contrôle administratif (SCA) est spécialisée dans le croisement des données (datamatching). Elle propose des idées et des initiatives dans le but d’optimaliser les missions de feed-back, d’évaluation et de contrôle de ce service.
Ce centre d’expertise collabore de manière transversale avec les cellules de data-analyse de nos autres services :
- Service d’évaluation et de contrôle médicaux (SECM)
- Service des soins de santé
- Service des indemnités
- Services généraux de support : Direction finances, Cellule de datamanagement.
Pour partager les connaissances, la Cellule Sitadis publie un rapport d’activités annuel, notamment à l’intention de ces services.
En 2016, la Cellule Sitadis avait pour objectif de simplifier et de rationaliser les méthodes initiales de croisement de données. Moderniser la méthode de travail a permis d’améliorer la sécurité au niveau informatique et l'accès aux données. Désormais, la Cellule Sitadis peut répondre plus rapidement aux demandes de datamatching émanant de tous nos services et d’acteurs externes (cabinet du Secrétaire d'État à la Lutte contre la fraude sociale et autres institutions publiques).
La Cellule Sitadis a également participé à la préparation de plusieurs contrôles thématiques dont le contrôle cité ci-dessus sur l’octroi des minima et en particulier la notion de travailleur régulier.
Par ailleurs, la Cellule Sitadis a développé de sa propre initiative une nouvelle piste de contrôle en matière d'indemnités de licenciement.
Enfin, la Cellule Sitadis a effectué en 2016, à la demande du Conseil des ministres, le travail préparatoire de l'échange de données avec l'Office national de l’Emploi (ONEM) dans le cadre de la lutte contre la fraude sociale.
Collaborer au nouveau système d’évaluation de la gestion financière des O.A.
Conformément à 
l’arrêté royal du 10 avril 2014 relatif à la responsabilisation des O.A. dans le montant de leurs frais d’administration, nous devons fournir chaque année des informations à l’Office de contrôle des mutualités (OCM). Sur base de ces données, l’OCM évalue les performances de gestion des O.A. S’il constate des manquements, des moyens financiers sont déduits d’une partie de l’enveloppe budgétaire, à savoir de la partie variable des frais d’administration, et ce, en fonction de l’importance de ces manquements.
Le même arrêté royal instaure un nouveau système pour évaluer les performances des O.A. basé sur 7 processus fondamentaux.
Ces 7 processus fondamentaux sont évalués via :
- des domaines : parties de processus dont relèvent un ou plusieurs indicateurs
- des indicateurs : données mesurables qui ont une fonction signalante sur la mesure de la qualité du travail de l’O.A.
Chaque année un groupe de travail rassemblant des représentants de nos différents services propose ces domaines et ces indicateurs :
- Service du contrôle administratif
- Service d’évaluation et de contrôle médicaux
- Service des soins de santé
- Service des indemnités
- Services généraux de support.
Ce groupe de travail interservices compte aussi un représentant de l’OCM.
Le nouveau système d’évaluation a été mis en œuvre pour la 1re fois en 2016. Durant cette année de transition, la collaboration au sein du groupe de travail interservices a été fructueuse. Notre Service du contrôle administratif (SCA), chargé notamment d’encadrer le processus d’évaluation et de coordonner l’échange d’informations entre nos services, a dès lors accompli toutes ses missions dans les délais :
- Conformément à l'ancien système d'évaluation, notre SCA a rédigé et transmis à l'OCM un rapport de synthèse reprenant les données fournies par chacun de nos services pour l'année d'évaluation 2015.
- Conformément au nouveau système, notre SCA a rassemblé les données de chacun de nos services pour l'année d'évaluation 2016.
- Conformément au nouveau système d'évaluation, notre SCA a aussi rédigé, en collaboration avec nos autres services, une note présentant les domaines et indicateurs qui seront utilisés pour évaluer les prestations des O.A. en matière de gestion pour l'année d'évaluation 2017.