Reconstruction mammaire par tissus autologues : mieux remboursée via convention
Les patientes qui ont subi une mastectomie suite à un cancer ou à titre préventif peuvent désormais bénéficier d'un meilleur remboursement de la reconstruction mammaire par tissus autologues si cette reconstruction est réalisée dans un hôpital qui a conclu une convention avec l'INAMI.
La convention prévoit aussi une plus grande transparence des coûts pouvant être attestés, et plusieurs exigences de la qualité des soins.
Les suppléments d'esthétique sont interdits et la part des coûts à charge de la patiente (ticket modérateur) diminue.
Les patientes qui ont subi une mastectomie suite à un cancer ou à titre préventif peuvent désormais bénéficier d'un meilleur remboursement de la reconstruction mammaire par tissus autologues si cette reconstruction est réalisée dans un hôpital qui a conclu une convention avec l'INAMI.
La convention prévoit aussi une plus grande transparence des coûts pouvant être attestés, et plusieurs exigences de la qualité des soins.
Les suppléments d'esthétique sont interdits et la part des coûts à charge de la patiente (ticket modérateur) diminue.
Contexte de cette problématique
Chaque année, près de 1.500 femmes subissent une reconstruction mammaire par tissus autologues. Jusqu'alors, l’assurance soins de santé remboursait cette reconstruction, mais ce remboursement était insuffisant pour couvrir une telle intervention chirurgicale lourde, qui peut durer jusqu'à 9 heures. Les femmes concernées par cette forme de reconstruction mammaire devaient donc payer des suppléments d'honoraires extrêmement élevés, que les assurances hospitalisation ne couvraient pas toujours.
Les négociations, commencées déjà en 2013 avec le groupe de professionnels, ont duré longtemps car il était difficile de savoir comment rétribuer correctement et raisonnablement le chirurgien qui réalise de telles opérations. Le Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE) a traité la question plus en profondeur dans son rapport « Reconstruction du sein après un cancer : quels honoraires seraient raisonnables ? ». L'Accord national médico-mutualiste 2016-2017 du 22 décembre 2015a ensuite proposé de revoir les honoraires et le remboursement existants.
En juillet 2016, la Commission nationale médico-mutualiste (CNMM) et la Commission de conventions entre les hôpitaux et les organismes assureurs sont parvenues à une 1re convention. Le Comité de l'assurance a accepté le texte et l'a soumis à l'ensemble des hôpitaux disposant d'une clinique du sein. Pourtant, les adhésions effectives à l'accord se sont fait attendre et des négociations supplémentaires se sont avérées nécessaires.
Une 
convention 2.0 a finalement été approuvée le 24 octobre 2016, et fin 2016 près de 60 % des centres avaient adhéré à la convention. Actuellement, tous les centres qui réalisent de telles interventions ont adhéré à la convention.
En attendant son évaluation, prévue au dernier trimestre de 2017, les hôpitaux gardent la possibilité d'attester le code de nomenclature dans les situations où la convention n'est pas d'application.
Indications dans lesquelles la reconstruction est remboursée
Le remboursement de la reconstruction mammaire est possible :
- suite à une intervention mutilante consécutive à un cancer du sein
- suite à une mastectomie préventive en raison d'une prédisposition génétique au cancer
- dans certains cas spécifiques, après accord préalable du Collège des médecins-directeurs (cf.article 3 de la convention).
Revalorisation des honoraires médicaux et meilleur remboursement pour la patiente
Les honoraires médicaux et le remboursement sont revalorisés :
| | Tarif nomenclature (EUR) | Tarif convention (EUR) |
|---|---|---|
| Phase 1 - Reconstruction mammaire | | |
| Unilatérale | 1.527,24 | 3.088,44 |
| Bilatérale | 2.519,94 | 4.693,06 |
| Phase 2 - Remodelage d'un sein et du mamelon | | |
| Unilatérale | 454,57 | 684,20 |
| Bilatérale | 454,57 | 796,20 |
| Phase 3 - Tatouage de la région aréolaire | 40,89 | 97,14 |
Les honoraires médicaux existants et le remboursement sont presque doublés. La partie attestée auparavant comme supplément à charge de la patiente est désormais prise en charge par l'INAMI via la convention.
Pour les chirurgiens, cette proposition est neutre au niveau budgétaire.
Limitation des suppléments et des avances
Les suppléments d'honoraires réclamés aux patientes qui optent pour une chambre individuelle se limitent à maximum 100 % de la reconstruction. Il est interdit d'attester des suppléments aux patientes qui n'optent pas pour une chambre individuelle.
Demander des avances sur les montants à charge de la patiente n'est autorisé que pour un maximum de 50 % des suppléments d'honoraires, avec un montant maximal de 1.250 EUR.
Garantie de la qualité des soins
Seuls les établissements de soins disposant d'une clinique du sein de coordination agréée, ou d'une clinique du sein satellite, peuvent adhérer à la convention.
De plus, cet établissement de soins doit disposer d'un contrôle de qualité interne et externe assorti d'une évaluation obligatoire de la satisfaction des patients.
Les médecins spécialistes en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique doivent prouver une qualification particulière sur la base de leur CV.
Meilleure information pour la patiente
Une brochure doit permettre à la patiente d'obtenir toutes les informations médicales et financières utiles, en vue de donner son consentement éclairé.
De plus, au moins 7 jours avant l'intervention, la patiente doit recevoir un devis écrit, joint à un projet de déclaration d'admission. Ceci lui permet de prendre connaissance sereinement de toutes les conditions et de pouvoir décider de manière posée du choix de la chambre.