Intern en extern samenwerken om de praktijk van de ziekenfondsen te verbeteren

Samenwerken: een sleutelwoord in 2016, voor onder andere onze Dienst voor administratieve controle (DAC). De nauwe samenwerking van die dienst met onze andere interne diensten en met onze externe partners heeft voor resultaten gezorgd in meerdere domeinen: een themacontrole uitgevoerd in de sector van de arbeidsongeschiktheidsuitkeringen, gegevenskruising en ook het nieuwe systeem om het financiële beheer van de V.I. te evalueren.

Meewerken aan de themacontrole over de minimumuitkering vanaf de 7e maand arbeidsongeschiktheid

Naast de onderzoeken en de follow-up controles voeren de sociaal inspecteurs van onze Dienst voor administratieve controle (DAC) elk jaar binnen de domeinen van de geneeskundige verzorging en de uitkeringen meerdere themacontroles uit in de verzekeringsinstellingen (V.I.).

Het doel van die themacontroles is toezien op de correcte toepassing van de wetgeving en het goede gebruik van de financiële middelen van de verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen (GVU-verzekering) door de V.I. De themacontroles hebben vooral tot doel een uniforme behandeling van de sociaal verzekerden door de ziekenfondsen te waarborgen.

Na de themacontroles en in geval van onregelmatigheden sturen onze sociaal inspecteurs aanbevelingen naar de V.I. om hun werkpraktijken te verbeteren en, indien nodig, naar onze andere diensten die bij het controledomein zijn betrokken.

Van de controles die in 2016 zijn uitgevoerd, vereiste de themacontrole over de uitkeringensector betreffende de toekenning van een minimumuitkering vanaf de 1e dag van de 7e maand arbeidsongeschiktheid, en in het bijzonder betreffende het begrip regelmatig werknemer, een nauwe samenwerking tussen onze DAC en onze Dienst voor uitkeringen.

Na het onderzoek van de reglementering van de uitkeringsverzekering en van de documentatie van onze Dienst voor uitkeringen, vonden de sociaal inspecteurs van de DAC het gepast om de materie over de toekenning van de minimumuitkeringen, en in het bijzonder het begrip ‘regelmatig werknemer’ te onderzoeken om na te gaan of de V.I. de  primaire arbeidsongeschiktheidsuitkeringen correct en uniform berekenen.

Onze Dienst voor uitkeringen heeft die materie aan de sociaal inspecteurs van onze DAC voorgesteld en  een vraag- en antwoordsessie georganiseerd.

Op basis hiervan hebben onze sociaal inspecteurs de V.I. gecontroleerd, enerzijds via een willekeurige steekproef van 799 gevallen waarvan er 105 foutief zijn gebleken (13,14 %), en anderzijds op basis van 276 gerichte gevallen waarvan er 97 foutief zijn gebleken (35,14 %).

Het resultaat in het kader van de willekeurige controle wijst op een relatief efficiënt en uniform beheer van de dossiers door de ziekenfondsen. In het algemeen passen de V.I. de toekenningsvoorwaarden van de hoedanigheid van regelmatige werknemer voor de sociaal verzekerden correct toe. Dankzij de themacontrole zijn echter wel meer fouten vastgesteld bij de controle van de hoedanigheid van regelmatige werknemer van sommige bijzondere categorieën van sociaal verzekerden, zoals de deeltijdse werknemers met of zonder behoud van rechten en de vrijwillig deeltijdse werklozen.

Na de controle hebben onze sociaal inspecteurs aanbevelingen aan de V.I. gericht. Dankzij die themacontrole kon ook de aandacht van onze Dienst voor uitkeringen worden gericht op de moeilijkheden met de toepassing van de verschillende garantiemaatregelen, zoals die in de reglementaire teksten zijn bepaald.

Samenwerken om de controles en de gegevenskruising te optimaliseren

De beleidscel Data-analyse (Sitadis) van onze DAC is gespecialiseerd in gegevenskruising (datamatching). Ze stelt ideeën en initiatieven voor met het oog op de optimalisering van de opdrachten inzake feedback, evaluatie en controle van de dienst.

Dat expertisecentrum werkt transversaal samen met de data-analysecellen van onze andere diensten:

• Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC)
• Dienst voor geneeskundige verzorging
• Dienst voor uitkeringen
• Algemeen ondersteunende diensten: Directie financiën en Datamanagementcel.

Om haar kennis te delen, publiceert de Cel Sitadis jaarlijks een activiteitenverslag, met name voor bovenvermelde diensten.

De Cel Sitadis had in 2016 tot doel om de initiële methodes voor gegevenskruising te vereenvoudigen en te rationaliseren. Dankzij de modernisering van de werkmethode konden de beveiliging van de informatie en de toegang tot de gegevens verbeteren. Voortaan kan de Cel Sitadis sneller antwoorden op de aanvragen voor datamatchings die uitgaan van al onze diensten en van externe actoren (Beleidscel van de staatssecretaris voor bestrijding van de sociale fraude en andere overheidsinstellingen).

De Cel Sitadis heeft ook deelgenomen aan de voorbereiding van meerdere themacontroles, waaronder de bovenvermelde controle over de toekenning van de minima en in het bijzonder van het begrip ‘regelmatig werknemer’.

De Cel Sitadis heeft overigens op eigen initiatief een nieuwe controlepiste ontwikkeld inzake ontslagvergoedingen.

Tot slot heeft de Cel Sitadis in 2016, op verzoek van de Ministerraad, de voorbereidende werkzaamheden gedaan voor de gegevensuitwisseling met de Rijksdienst voor arbeidsvoorziening (RVA) in het kader van de strijd tegen de sociale fraude.

Meewerken aan het nieuwe evaluatiesysteem van het financieel beheer van de V.I.

Overeenkomstig het koninklijk besluit van 10 april 2014 betreffende de responsabilisering van de V.I. met betrekking tot het bedrag van hun administratiekosten, moeten wij elk jaar aan de Controledienst voor de ziekenfondsen (CDZ) gegevens leveren. Op basis van die gegevens evalueert de CDZ de beheersprestaties van de V.I. Als de CDZ onregelmatigheden vaststelt, dan worden financiële middelen ingehouden van een deel van de begrotingsenveloppe, namelijk het variabele gedeelte van de administratiekosten, afhankelijk van de ernst van de onregelmatigheden.

Hetzelfde koninklijk besluit voert een nieuw systeem in om het prestatievermogen van de V.I. doorheen 7 fundamentele processen te evalueren.

Die 7 fundamentele processen worden geëvalueerd aan de hand van:

• domeinen:  deelgebieden van een proces waar een of meer indicatoren deel van uitmaken
• indicatoren: meetbare gegevens die een signalerende functie hebben over de mate van kwaliteit van de werking van de V.I.

Een werkgroep bestaande uit vertegenwoordigers van onze verschillende diensten stelt die domeinen en indicatoren jaarlijks voor:

• Dienst voor administratieve controle
• Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle
• Dienst voor geneeskundige verzorging
• Dienst voor uitkeringen
• Algemeen ondersteunende diensten.

Die werkgroep met verschillende diensten samen telt ook een vertegenwoordiger van de CDZ.

Het nieuwe evaluatiesysteem is in 2016 voor het eerst gebruikt.  Tijdens dat overgangsjaar heeft de samenwerking in de werkgroep met de verschillende diensten resultaten opgeleverd. Onze DAC, die onder andere belast is met de ondersteuning van de evaluatieprocedure en de coördinatie van de gegevensuitwisseling tussen onze diensten, heeft derhalve al zijn opdrachten binnen de termijnen uitgevoerd:

• Overeenkomstig het oude evaluatiesysteem heeft de DAC een syntheseverslag opgemaakt en bezorgd aan de CDZ met daarin de gegevens, verstrekt door elk van onze diensten voor het evaluatiejaar 2015.
• Overeenkomstig het nieuwe systeem heeft de DAC de gegevens van elk van onze diensten voor het evaluatiejaar 2016 verzameld.
• Overeenkomstig het nieuwe evaluatiesysteem heeft de DAC ook een nota opgesteld in samenwerking met onze andere diensten, met vermelding van de domeinen en indicatoren om de beheersprestaties van de V.I. voor het evaluatiejaar 2017 te beoordelen.
  
  

Meer info

Raadpleeg het activiteitenverslag 2016 van de DAC