Inspectiedienst RIZIV spoort opnieuw meer onterechte aanrekeningen aan ziekteverzekering op - Activiteitenverslag 2023

Zorgverleners factureerden 18,3 miljoen euro te veel aan de ziekteverzekering

De inspectiedienst van het RIZIV (DGEC) sloot in 2023 871 controleonderzoeken af en stelde daarin vast dat zorgverleners voor 18.331.122,30 euro te veel aanrekenden aan de ziekteverzekering. Daarvan betaalden de zorgverleners intussen bijna twee derden vrijwillig terug. Het RIZIV zal het resterende derde terugvorderen via procedures en bijkomend geldboetes vorderen indien er kwaad opzet is.

Het onterecht aangerekende bedrag lag nog nooit zo hoog in vergelijking met de voorbije vier jaar. Voor deze stijgende trend zijn er meerdere verklaringen:

• Er werden meer controleonderzoeken beëindigd in 2023.
• De inspectiedienst zette fors in op systematische data-analyse en nationale opsporingsstrategieën.
• Meerdere controleonderzoeken gingen over dure verstrekkingen.
• In sommige dossiers werd voor opvallend grote bedragen kwaadwillig onterecht aangerekend.

Bij de artsen spoorde de inspectiedienst 4,5 miljoen euro aan onterechte aanrekeningen op, bij de thuisverpleegkundigen bijna 3 miljoen euro en bij de tandartsen meer dan 2 miljoen euro.

Niet al deze onterechte aanrekeningen zijn kwaadwillig. Meer dan de helft van het onterecht aangerekende bedrag was het gevolg van administratieve vergissingen, fouten in het facturatieproces of verkeerde interpretatie van de regelgeving. 

Daarom zet het RIZIV steeds meer in op sensibilisering van zorgverleners en softwareleveranciers en werken de sociaal inspecteurs actief mee aan de hervorming van de nomenclatuur om verkeerde interpretatie te voorkomen.

Sjoemelfacturatie: door een kleine minderheid van de zorgverleners, maar een flinke hap uit het budget van de ziekteverzekering

Het aandeel van het kwaadwillig onterecht aangerekende bedrag is de afgelopen jaren gestegen tot 8 miljoen euro of bijna de helft van het totale onterecht aangerekende bedrag. Dat bedrag is een record in de afgelopen 10 jaar. We zien een gelijkaardige evolutie in de ons omringende landen.
 
Deze sjoemelfacturatie betreft meestal de aanrekening van niet-uitgevoerde verstrekkingen. De betrokken zorgverleners vormen weliswaar een zeer kleine minderheid binnen hun beroepsgroep, maar ze factureren onterecht voor hogere bedragen en zijn minder bereid tot vrijwillige terugbetaling van hun onterechte aanrekeningen.

De inspectiedienst van het RIZIV bindt de strijd aan met de sjoemelfacturatie omdat het nefast is voor de volksgezondheid. Belastingsgeld voor sjoemelfacturatie is een dubbele diefstal. Het dient enerzijds voor een onrechtmatige verrijking van individuen op kosten van de ziekteverzekering en heeft anderzijds tot gevolg dat die middelen niet gaan naar patiënten die nu deels zelf opdraaien om gezondheidszorgen te betalen. Het budget moet niet gaan naar malafide zorgverleners, maar naar de patiënten zodat hun persoonlijke aandeel in de kostprijs van de zorg vermindert. Sjoemelfacturatie voor niet-uitgevoerde zorgen ondermijnt bovendien het solidariteitsprincipe en bedreigt de financiering van de zorgverlening op lange termijn.

Het RIZIV stelt meer risico’s op fraude vast dan het controledossiers kan opstarten. Daarom ijvert de inspectiedienst voor meer fraudepreventie en wil hij daartoe samenwerken met de partners in de ziekteverzekering voor meer sensibilisering, duidelijke en controleerbare reglementering en fraudebestendige facturatieprocessen.

Ziekenhuizen factureerden meer dan 4 miljoen euro te veel als PET-forfaits voor medische beeldvorming

De inspectiedienst van het RIZIV voerde een nationaal controleonderzoek over de aanrekening van PET-forfaits door de ziekenhuizen.

PET of Positron Emissie Tomografie is een techniek in de medische beeldvorming waarmee men kanker kan opsporen en opvolgen. Bij toepassing van die techniek kan een erkend centrum een PET-forfait aanrekenen voor het radio-isotoop dat als tracer wordt gebruikt. Om overconsumptie en een ontsporing van het budget van de ziekteverzekering te voorkomen, is het aantal terugbetaalbare PET-forfaits per jaar beperkt tot 3.400 voor algemene ziekenhuizen en 4.600 voor universitaire ziekenhuizen. Dit belet de ziekenhuizen geenszins om meer PET-scans te nemen, maar dan zonder tussenkomst van de ziekteverzekering.

In de periode 2019-2021 waren er 12 centra die het quotum overschreden. Het totale onterecht aangerekende bedrag beliep 4.178.980, 96 euro. Alle centra betaalden de onterechte aanrekeningen vrijwillig en volledig terug.

Het volledige activiteitenverslag van de DGEC van het RIZIV is gepubliceerd op de website van het RIZIV.