Voornaamste activiteiten van de Dienst voor administratieve controle in 2017

We zien erop toe dat de ziekenfondsen de wetgeving correct en eenvormig toepassen

Het is onze opdracht om onderzoeken, follow-upcontroles en meerdere themacontroles per jaar uit te voeren bij de verzekeringsinstellingen (V.I.'s) in de sectoren van de geneeskundige verzorging en uitkeringen.

In 2017 hebben we aanbevelingen, waarschuwingen en ongeveer 950 sancties aan de V.I.'s gericht, opdat ze hun werkwijze zouden verbeteren.

Een voorbeeld: De themacontrole in de sector van de uitkeringen had voornamelijk tot doel om na te gaan of de ziekenfondsen de reglementering met betrekking tot de "cumulatie van een arbeidsongeschiktheidsuitkering met een ander vervangingsinkomen" correct hadden toegepast. Van de 824 geselecteerde individuele dossiers waren er 300 foutief (36 %). Het totaal van de onterecht betaalde bedragen was 577.030 euro, waarvan de V.I.’s 370.069 euro zullen moeten terugvorderen bij de sociaal verzekerden; een bedrag van 206.961 euro zullen we niet terugvorderen met toepassing van artikel 17 van het Handvest van de sociaal verzekerde.

We strijden tegen de sociale fraude door sociaal verzekerden

In 2017 stelden we gevallen van sociale fraude vast voor een totaal onverschuldigd bedrag van meer dan 6 miljoen euro; dat is een stijging van ongeveer 20 % in vergelijking met 2016. Deze toename van de opgespoorde bedragen is grotendeels te danken aan intensievere controles en aan de perfectionering van onze technieken voor risicoanalyse, datamatching (kruising van gegevensstromen) en datamining (grondige analyse van gegevensstromen).

We strijden meer bepaald tegen:

• de fraude van arbeidsongeschikte personen die een beroepsactiviteit hervatten die aan de Rijksdienst voor Sociale Zekerheid werd aangegeven, maar die de adviserend arts van hun ziekenfonds niet toestond (1.108.246,14 euro). In het kader van deze controle hebben onze sociaal inspecteurs ook bepaalde onverschuldigde bedragen geverifieerd die de V.I.'s zelf hadden vastgesteld en correct geregulariseerd (1.394.512,07 euro).
  Ook de ziekenfondsen voeren op eigen initiatief controles uit, die eveneens tot grote terugvorderingen leiden (18.101.811,96 EUR).
• de cumulatie van een arbeidsongeschiktheidsuitkering met een activiteit die  de adviserend arts van het ziekenfonds niet toestond die niet werd aangegeven (2.226.887,37 euro).
• de gevallen van fictieve woonplaatsen of sociaal verzekerden die in werkelijkheid samenwonen. Via dat fraudemechanisme kunnen de sociaal verzekerden onwettige financiële voordelen krijgen (1.704.852,94 euro).
• de problematiek van de personen die op een fictieve manier onderworpen zijn aan de sociale zekerheid: het gaat om fictieve werkgevers die valse sociale documenten verkopen aan mensen die op die manier recht krijgen op arbeidsongeschiktheidsuitkeringen (1.030.171,28 euro)
• de fraude van arbeidsongeschikte personen die zonder toestemming van de adviserend arts van hun ziekenfonds in het buitenland verblijven en illegaal uitkeringen blijven ontvangen (93.059,98 euro).

In 2017 hebben we ongeveer 680 administratieve sancties aan de sociaal verzekerden opgelegd. We passen die sancties toe in de vorm van boetes (51.875 euro) of de niet-betaling van een aantal daguitkeringen door de ziekenfondsen (40.443 euro daguitkeringen).

Op basis van onze vaststellingen vorderen de ziekenfondsen de onverschuldigde bedragen terug. Bovendien voeren ook de ziekenfondsen op eigen initiatief controles uit, die eveneens tot grote terugvorderingen leiden.

We bevorderen de toegang van de sociaal verzekerden tot de GVU-verzekering

Die opdracht omvat de controle van bewijsstukken, de ontwikkeling en het beheer van gegevensstromen om rechten en sociale voordelen toe te kennen zoals voornamelijk de maximumfactuur (MAF) en de verhoogde tegemoetkoming.

In 2017 hebben we naast een systematische controle op de MAF bij ongeveer 1,5 miljoen gezinnen ook een systematische controle op de verhoogde tegemoetkoming bij ongeveer 850.000 rechthebbenden uitgevoerd.

We hebben onze acties ook voortgezet om onze werkprocessen doeltreffender te maken.

Een voorbeeld: Voor de toekenning van het recht op de MAF controleren we eerst de gezinssamenstelling, door de gegevens die door de V.I.'s zijn meegedeeld, te vergelijken met de gegevens uit het Rijksregister. Vervolgens vergelijken we de gezinsinkomsten op basis van de gegevens die door de FOD Financiën zijn meegedeeld.

In 2015 deelde de Kruispuntbank van de Sociale Zekerheid (KSZ) ons mee dat de gegevensstromen over de gezinssamenstelling zouden wijzigen.

In 2017 hebben we van deze gelegenheid gebruik gemaakt om een project op te starten tot optimalisering van de MAF-procedure in haar geheel: de gegevensstromen over de gezinssamenstelling en die betreffende de gezinsinkomsten zijn vervangen zodat we sneller over de gegevens kunnen beschikken.
In samenwerking met onze ICT-dienst hebben we een informaticatoepassing ontwikkeld waarmee we statistieken over de MAF kunnen opstellen. Dat project zullen we in 2018 afronden.