Terugbetaling van moeilijke tandherstellingen bij patiënten met kanker, anodontie en/of oligodontie

Doelgroepen voor terugbetaling

Er zijn 4 doelgroepen voor terugbetaling. De verstrekkingen worden terugbetaald als de patiënt voldoet aan een van de volgende indicaties:

• Doelgroep 1:
  De patiënt lijdt aan:
• een ernstige functionele en psychosociale handicap ten gevolge van een ernstige beendermutilatie na tumorresectie van de maxilla of mandibula of een orofaciale osteoradionecrose
• of anodontie van de blijvende tanden
• of een congenitale agenesie van ten minste vier blijvende tanden, waarvan ten minste twee tanden in hetzelfde kwadrant (uitgezonderd verstandskiezen en laterale snijtanden).

EN de ziekteverzekering heeft hem osteogeïntegreerde implantaten vergoed via de verstrekking 312756-312760.

• Doelgroep 2:
  Er zijn tanden verloren gegaan of is er sprake van meerdere, ernstige tandafwijkingen wegens een ‘graft-versus-host’-reactie in het orofaciaal gebied na stamceltherapie.
   
• Doelgroep 3:
  Er zijn tanden verloren gegaan of is er sprake van meerdere, ernstige tandafwijkingen ten gevolge van chemotherapie en/of radiotherapie voor de 12e verjaardag.
   
• Doelgroep 4:
  De patiënt jonger dan 19 jaar lijdt aan een congenitale agenesie van ten minste vier blijvende tanden, waarvan ten minste twee tanden in hetzelfde kwadrant (uitgezonderd verstandskiezen en laterale snijtanden).

Belangrijk: De patiënt kan vragen aan de tandarts of hij tot de doelgroepen behoort. De tandarts kan dat bepalen op basis van het medisch dossier van de patiënt.

Terugbetaalde verstrekkingen

De tandarts kan sommige van de volgende verstrekkingen attesteren bij patiënten die tot een van deze doelgroepen behoren (Cf. Beslissingsboom):

Vergoedbare verstrekkingen voor patiënten van doelgroep 1

• toevoegen van een metalen frame op een uitneembare tandprothese
• plaatsen van een partiële of volledige brug
• plaatsen van een kroon
• plaatsen van een steeg op osteogeïntegreerde implantaten
• plaatsen van een abutment op een osteogeïntegreerd implantaat

Vergoedbare verstrekkingen voor patiënten van doelgroep 2 en 3

• toevoegen van een metalen frame op een uitneembare tandprothese
• plaatsen van een partiële of volledige brug
• plaatsen van een kroon
• plaatsen van osteogeïntegreerde implantaten
• plaatsen van een abutment op een osteogeïntegreerd implantaat
• plaatsen van een steeg op 2 osteogeïntegreerde implantaten

Vergoedbare verstrekkingen voor patiënten van doelgroep 4

• toevoegen van een metalen frame op een uitneembare tandprothese, in afwijking op de leeftijdsgrens van 50 jaar
• plaatsen van een adhesieve brug

Volledige lijst van de verstrekkingen

Opdat de patiënt terugbetaling zou krijgen voor die verstrekkingen, moet de tandarts de terugbetalingsregels en de ‘non-cumul’-regels respecteren, voorzien in artikel 5 en artikel 6 van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen.

De nomenclatuur voorziet ook een specifieke terugbetaling in geval van overlijden van de patiënt of in geval van onderbreking om dwingende medische redenen.

Verplichte derdebetalersregeling zonder persoonlijk aandeel

Aangezien het gaat om dure verstrekkingen moet de tandarts ze verplicht attesteren via de papieren derdebetalersregeling en is er geen persoonlijk aandeel of supplement voor de patiënt, zelfs niet als een niet-geconventioneerde tandarts ze uitvoert.

Terugbetalingsprocedure

De tandarts stuurt het ingevulde getuigschrift voor verstrekte hulp, samen met het specifieke kennisgevingsformulier, naar de verzekeringsinstelling van de patiënt.

Het kennisgevingformulier hangt af van de doelgroep waartoe de patiënt hoort.

• Bijlage 90: 1e model van het kennisgevingsformulier voor patiënten van doelgroep 1
• Bijlage 91: 2e model van het kennisgevingsformulier voor patiënten van doelgroepen 2 en 3
• Bijlage 57bis: Model van het aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor patiënten van doelgroep  4
• Bijlage 57: Model van het aanvraagformulier tot tegemoetkoming voor patiënten van doelgroep 4 in afwijking op de leeftijdsgrens van 50 jaar (toevoegen aan het formulier 57bis)

Een beslissingsboom helpt de tandarts om het kennisgevingsformulier in te vullen.