Vergoedbare farmaceutische specialiteiten

Wat is een farmaceutische specialiteit ?

Een farmaceutische specialiteit is een geneesmiddel geproduceerd door een farmaceutisch bedrijf.

Men onderscheidt:

• merkgeneesmiddelen

• generische geneesmiddelen

• biosimilaire geneesmiddelen

• “kopie” geneesmiddelen

Onder welke voorwaarden betaalt de ziekteverzekering een farmaceutische specialiteit  terug?

Een farmaceutische specialiteit is vergoedbaar als aan de volgende 4 voorwaarden voldaan wordt:

• de apotheker ontvangt een voorschrift opgesteld door een arts (of tandarts, vroedvrouw)

• de apotheker levert de farmaceutische specialiteit af

• de farmaceutische specialiteit staat op de lijst van de farmaceutische specialiteiten waarvoor een terugbetaling voorzien is

• de terugbetalingsvoorwaarden worden gerespecteerd.

Voor welke farmaceutische specialiteiten is een terugbetaling voorzien?

De lijst van de vergoedbare farmaceutische specialiteiten wordt maandelijks bijgewerkt. Hierna vindt u die lijst:

• Webtoepassing en zoekmotor voor farmaceutische specialiteiten
• Lijsten van de vergoedbare specialiteiten en referentiebestanden

Hoe een specialiteit op de lijst inschrijven of de vergoedingsvoorwaarden wijzigen of herzien?

De procedures hiervoor:

• Een farmaceutische specialiteit op de lijst inschrijven
• De vergoedingsvoorwaarden van een specialiteit wijzigen of herzien

Wat betaalt de patiënt?

In sommige gevallen is de terugbetaling volledig en betaalt de patiënt niets.

In andere gevallen, is de terugbetaling gedeeltelijk en betaalt de patiënt zijn persoonlijk aandeel (het “remgeld” genoemd).

Referentielijsten en referentiebestanden

De referentielijsten (de “officieuze coördinatie”) en referentiebestanden zijn werkinstrumenten voor (ziekenhuis)apothekers, tariferingsdiensten en ziekenfondsen:

• referentielijsten en referentiebestanden
• beschrijving referentiebestand

Ze worden maandelijks bijgewerkt.

Overzicht van de terugkerende besparingsmaatregelen

Eenmaal opgenomen in de vergoedbaarheid kan een farmaceutische specialiteit onderworpen worden aan een of meerdere dalingen van prijs en/of vergoedingsbasis als gevolg van de toepassing van verschillende terugkerende besparingsmaatregelen. Hier geven we u een overzicht van deze maatregelen:

• De prijsdaling voor de “oude geneesmiddelen”
  Wanneer een werkzaam bestanddeel (of een combinatie van werkzame bestanddelen) sinds 12 jaar is opgenomen in de vergoedbaarheid, passen we de prijsdalingsdalingsmaatregelen voor de “oude geneesmiddelen toe.
• De prijsdaling voor de “biologische geneesmiddelen" (bioreferentieterugbetaling)
• Het referentieterugbetalingssysteem

Overstap naar verplicht elektronische procedure voor exclusief in ziekenhuizen vergoedbare farmaceutische specialiteiten

In het kader van de evolutie naar eGezondheid, vervangen we geleidelijk de aanvragen tot vergoeding van farmaceutische specialiteiten uit hoofdstuk IV en VIII die exclusief vergoedbaar zijn in de ziekenhuisapotheken en die momenteel nog via de notificatieprocedure gebeuren door de verplichte elektronische procedure.

Welke reglementering is van toepassing?

•  Wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994

  • Titel III – verzekering voor geneeskundige verzorging (zie art. 29bis, 34, 35, 35bis, 35ter, 37, 56, 69 §5, 72, 72bis, 77)
  • ​​​​​​​Titel VII – Controle en geschillen (zie art. 165)
  • TItel IX – Financiering (zie art. 191)
• Koninklijk besluit van 7 mei 1991tot vaststelling van het persoonlijk aandeel van de rechthebbenden in de kosten van de in het raam van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen vergoedbare farmaceutische verstrekkingen.

• Koninklijk besluit van 1 februari 2018 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van farmaceutische specialiteiten (geldig voor alle dossiers ingediend vanaf 1 april 2018)