Ernstige diabetes: tegemoetkoming in de kosten voor een programma voor volwassenen in een gespecialiseerd centrum

Komt u in aanmerking voor dit programma?

Om in aanmerking te kunnen komen voor begeleiding in een gespecialiseerd centrum, moet u aan bepaalde voorwaarden voldoen.

Of lijdt u aan een bepaalde vorm van diabetes:

• diabetes type 1
• diabetes type 2 met in principe minstens 3 insuline-toedieningen per dag
• diabetes type 2 met in principe minstens 2 insuline-toedieningen per dag en een ernstige medische aandoening.

Of u bevindt zich in een van de volgende situaties:

• Patiënten met een quasi volledig verlies van de endocriene pancreasfunctie (bijvoorbeeld na een totale pancreatectomie of bij chronische pancreatitis) die met insuline behandeld worden of met andere injecteerbare glucoseverlagende middelen
• Patiënten met mucoviscidose, behandeld met insuline of andere injecteerbare glucoseverlagende middelen
• Patiënten met monogene diabetes (MODY, mitochondriale of neonatale diabetes), behandeld met een insulinepomp, ofwel met 3 of meer injecties van insuline en/of andere injecteerbare glucoseverlagende middelen
• Patiënten met organische hypoglycemieën (insulinoom, glycogenose, nesidioblastose)
• Vrouwen met zwangerschapsdiabetes (al dan niet behandeld met insuline)
• Vrouwen met diabetes die een zwangerschapswens hebben (ofwel behandeld met insuline of andere injecteerbare glucoseverlagende middelen ofwel niet behandeld met insuline)
• Mensen met diabetes na een orgaanstransplantatie (al dan niet behandeld met insuline)
• Mensen met diabetes op nierdialyse (al dan niet behandeld met insuline)

U moet ook:

• 16 jaar of ouder zijn
• een globaal medisch dossier (GMD) hebben.

U kunt een ‘ambulante’ patiënt zijn (een patiënt die niet in het ziekenhuis is opgenomen) of een gehospitaliseerde patiënt.

Jongeren met diabetes (jonger dan 18 jaar) kunnen een programma voor zelfregulatie voor kinderen en jongeren volgen in een gespecialiseerd centrum.

Wat leert u tijdens het begeleidingsprogramma?

U leert:

• Een aangepast dieet volgen
• uw bloedsuikerspiegel (glycemie) meten en uw insulinedosis aan passen aan de resultaten van deze metingen
• uzelf insuline-injecties toedienen
• (samen met het gespecialiseerd centrum) de resultaten van deze bloedsuikermetingen en de aanpassingen van uw behandeling (insulinedoses, dieet) voor de afgelopen periode beoordelen

Op welk materiaal hebt u recht?

In het kader van het programma zelfregulatie heeft u recht op de terugbetaling  van materiaal om uw glycemie te meten:

Ofwel via de vingerpriktest. 

In dit geval heeft u recht op:

• een lancethouder
• lancetten
• teststrookjes voor het bepalen van de glycemie
• een glycemie-afleestoestel.

Ofwel met sensoren. 

Daarbij wordt er een sensor aangebracht op de huid. De sensor meet regelmatig uw bloedsuikerspiegel. Met een afleestoestel kan u de resultaten scannen en downloaden op uw computer. Voor deze meettechniek bezorgt het centrum u:

• sensors
• een afleestoestel of een gebruiksklare transmitter

Als u aan één van de meest ernstige vormen van diabetes lijdt, ontvangt u van uw centrum uiterlijk op 1 januari 2023 een sensor die verschillende specifieke functionaliteiten heeft, waaronder:

• een continue meting van de glycemie in real time
• het automatisch en regelmatig doorsturen van de resultaten van de meting zonder dat u de sensor moet scannen of flashen.

Hoeveel materiaal kunt u krijgen?

Indien u uw glycemie bepaalt door de vingerpriktest ontvangt u zoveel strookjes en lancetten als u nodig heeft om het aantal metingen uit te voeren dat de arts voorschrijft. Indien u aan één van de meest ernstige vormen van diabetes lijdt, zijn dat gemiddeld 130 metingen. Indien u aan de minst ernstige vormen van diabetes lijdt, ontvangt u 25 strookjes en 10 lancetten per maand.

Bij sensor-meting moet de sensor regelmatig vervangen worden. In dat geval krijgt u zoveel sensors als nodig is om continu uw glycemie te kunnen bepalen (rekening gehouden met de normale houdbaarheidsperiode van één sensor).  In dat geval ontvangt u ook een beperkt aantal materiaal om - als dat nodig is - de vingerpriktest te gebruiken.

Kunnen patiënten in een zorgtraject diabetes type 2 een programma zelfregulatie volgen? 

Als u aan diabetes type 2 lijdt, dan kunt u een zorgtraject diabetes type 2 volgen. In dat geval wordt u normaal gezien niet begeleid in de centra. 

Uitzonderlijk kan u toch bepaalde begeleiding krijgen in deze centra:

• begeleiding in verband met de diabetes als de huisarts dat voorschrijft
• materiaal voor de metingen van de glycemie als een patiënt daarmee start tijdens een hospitalisatie en van plan is om na de hospitalisatie een zorgtrajectcontract af te sluiten

Als u een zorgtraject diabetes type 2 volgt en uw diabetes is verergerd, kan het voor u nodig zijn om een programma zelfregulatie te volgen. 

In dat geval behoudt u enkele voordelen van uw zorgtraject: 

• een volledige vergoeding van uw consultaties bij uw huisarts of uw diabetoloog
• een volledige vergoeding van de sessies podologie, in het kader van uw zorgtraject, als u een verhoogd risico hebt op voetwonden

Voordelen in het kader van het programma zelfregulatie, krijgt u terugbetaald via dit programma, en niet via uw zorgtraject:

• diabeteseducatie
• sessies diëtetiek
• het zelfregulatiemateriaal (voor metingen) (glucometer, lancethouder, staven, lancetten).

U leest meer over de gevolgen van overstappen van een zortraject diabeter type 2 naar een programma zelfregulatie op de terugbetaling van zorg en op de vaste vergoedingen van de zorgverleners in omzendbrief 2023/235 aan de verzekeringsorganen.

Wat moet het gespecialiseerd centrum doen om u te kunnen begeleiden?

Het centrum moet:

• nagaan of u voldoet aan de voorwaarden om in aanmerking te komen voor een  tegemoetkoming van uw ziekenfonds
• het aanvraagformulier voor verzekeringstegemoetkoming invullen met betrekking tot deze begeleiding. U moet het formulier ondertekenen
• het aanvraagformulier aan uw ziekenfonds bezorgen.

Als uw ziekenfonds akkoord gaat, dan kan het centrum uw begeleiding op zich nemen.

Wat betaalt u voor een programma zelfregulatie in een gespecialiseerd centrum?

Begeleiding en consultaties

U betaalt niets voor de begeleiding door de verpleegkundigen en de diëtisten van het gespecialiseerd centrum (de derdebetalersregeling is van toepassing). Voor de raadplegingen bij de arts van het centrum betaalt u uw persoonlijk aandeel (remgeld).

Bloedsuikermeting

Als u kiest voor de vingerpriktest betaalt het ziekenfonds u het materiaal voor deze methode volledig terug.

Tot en met 30 juni 2023 betaalde uw ziekenfonds het materiaal voor de sensormeting volledig terug enkel als u tot één van de-volgende categorieën van patiënten behoorde:

• u lijdt aan diabetes type 1

of

• u heeft een quasi volledig verlies van de endocriene pancreasfunctie (bijvoorbeeld na een totale pancreatectomie of bij chronische pancreatitis) en wordt behandeld met een complexe insulinetherapie (ofwel insulinepomp, ofwel 3 of meer injecties van insuline)

of

• u lijdt aan mucoviscidose en wordt behandeld met insuline of andere injecteerbare glucoseverlagende middelen

of

• u lijdt aan monogene diabetes (MODY, mitochondriale of neonatale diabetes) die wordt behandeld met ofwel een insulinepomp, ofwel met 3 of meer injecties van insuline en/of andere injecteerbare glucoseverlagende middelen

of

• u lijdt aan organische hypoglycemieën (insulinoom, glycogenose, nesidioblastose) en kampte met aanhoudende ernstige hypoglycemieën.

Vanaf 1 juli 2023 betaalt uw ziekenfonds het materiaal voor de sensormeting volledig terug aan een bijkomende categorie van patiënten. Als u tot één van de volgende categorieën behoort is een volledige terugbetaling van het materiaal voor sensormeting ook voorzien:

• u lijdt aan diabetes type 2 en wordt in principe behandeld met minstens 3 injecties van insuline per dag

of

• u heeft zwangerschapsdiabetes die wordt behandeld met insuline

of

• u lijdt aan diabetes die wordt behandeld met insuline en hebt een orgaantransplantatie gekregen

of

• u lijdt aan diabetes die wordt behandeld met insuline en krijgt nierdialyse

of

• u lijdt aan diabetes die wordt behandeld met insuline en/of andere injecteerbare glucoseverlagende middelen en heeft een zwangerschapswens

Als u niet tot deze categorieën hoort en u wenst uw glycemie te bepalen via sensormeting, dan dient u hiervoor een supplement te betalen.

Indien u méér materiaal wenst (strookjes, lancetten, sensors) dan wat de arts voorschrijft, kan u het bijkomende materiaal aankopen in de centra.

U kan slechts in één centrum behandeld worden

U kunt niet tegelijkertijd begeleid worden in 2 gespecialiseerde centra. Als u van centrum verandert moet u het centrum waar u eerst kwam, verwittigen. Anders kunnen bepaalde kosten u aangerekend worden.

Podologie

Als u begeleid wordt in een gespecialiseerd centrum, komt u ook in aanmerking voor de terugbetaling van podologieverstrekkingen.

Tandzorg

We willen mensen met diabetes aanmoedigen om regelmatig naar de tandarts te gaan. Als u een programma zelfregulatie volgt, moet u niets betalen voor het jaarlijks mondonderzoek (code 301593-301604).

Let op: Als uw tandarts niet geconventioneerd is kan die u een supplement aanrekenen. Dit is niet vergoed en moet u zelf betalen. U kan opzoeken of een tandarts al dan niet geconventioneerd is via onze webapplicatie een zorgverlener zoeken.