Interpretatieregel voor vergoedingsvoorwaarden Beyfortus® (nirsevimab) na logistieke moeilijkheden

Nieuwe interpretatieregel

Om de logistieke problemen voor het RSV-seizoen 2024-2025 op te vangen, keurde het Verzekeringscomité van het RIZIV een interpretatieregel van de vergoedingsvoorwaarden goed. Deze regel legt het einde van het vorige RSV-seizoen vast op 31 maart 2024 en de start van het seizoen 2024-2025 op 1 november 2024.

Concreet betekent dit dat voor kinderen die in aanmerking komen voor een inhaal-immunisatie met Beyfortus® en geboren zijn tussen 1 april 2024 en 31 oktober 2024, de toediening vergoedbaar is tot en met 31 oktober 2024. Kinderen geboren vóór 01-04-2024 komen niet in aanmerking voor vergoeding. Voor hen is RSVZ-seizoen 2024-2025 het tweede.

Sinds 1 oktober 2024 kan deze specialiteit vergoed worden als aan de vergoedingsvoorwaarden wordt voldaan, inclusief deze van deze interpretatieregel. Om de vergoeding te krijgen, is een machtiging van de adviserend-arts nodig, zowel bij een aflevering in een openbare officina als in het ziekenhuismilieu.

Hoe kan een arts de vergoeding aanvragen?

De behandelende arts kan deze aanvraag op twee manieren doen:

1. Op papier

   • Verblijft de baby nog op de materniteit, samen met de moeder?
     De aanvraag gebeurt op naam en rijksregisternummer van de moeder, met vermelding van naam en geboortedatum van de baby.

   • Verblijft de baby niet langer op de materniteit?
     Het rijksregisternummer van de baby is nog niet gekend:
     De aanvraag wordt gedaan op naam en rijksregisternummer van de baby vanaf het moment waarop dit INSZ en de mutualiteit van de baby gekend zijn. Let op: u moet de aanvraagdatum van de machtiging aanpassen, om overeen te komen met de datum van de toediening.
     
     Het rijksregisternummer van de baby is al gekend:
     De aanvraag gebeurt op naam en rijksregisternummer van de baby.

De machtiging wordt retroactief toegekend met als startdatum de datum van aanvraag, indien aan de vergoedingsvoorwaarden wordt voldaan

2. Elektronisch (via CIVARS of eigen artsensoftware):

   • Verblijft de baby nog op de materniteit, samen met de moeder?
     De aanvraag gebeurt op naam en rijksregisternummer van de moeder. De bewijzen dienen te worden bewaard in het medisch dossier van de moeder om controles mogelijk te maken.

   • Verblijft de baby niet langer op de materniteit?
     Het rijksregisternummer van de baby is nog niet gekend: 
     De aanvraag wordt gedaan op naam en rijksregisternummer van de baby vanaf het moment waarop dit INSZ en de mutualiteit van de baby gekend zijn. Let op: u moet de aanvraagdatum van de machtiging aanpassen, om overeen te komen met de datum van de toediening.
     
     Het rijksregisternummer van de baby is al gekend: 
     De aanvraag gebeurt op naam en rijksregisternummer van de baby. De machtiging wordt onmiddellijk toegekend indien aan de vergoedingsvoorwaarden wordt voldaan.

Bij de geboorte van een meerling kunnen meerdere verpakkingen vergoed worden via eenzelfde machtiging, voor zover het aantal overeenstemt met het aantal baby’s.

We raden u aan de voorkeur te geven aan het elektronisch circuit. Dit gaat sneller, wanneer er aan de voorwaarden is voldaan.

De huidige vergoedingsvoorwaarden

De farmaceutische specialiteiten op basis van nirsevimab, Beyfortus® 50 mg en 100 mg, zijn sinds 1 mei 2024 ingeschreven op de lijst van vergoedbare farmaceutische specialiteiten in § 12820100 en sinds 1 juni 2024 in § 12820200 van hoofdstuk IV voor de preventie van ernstige infecties van de lagere luchtwegen, veroorzaakt door het respiratoir syncytieel virus (RSV):

• § 12820100: definitieve inschrijving in de vergoedbaarheid voor de passieve immunisatie van preterme pasgeborenen en zuigelingen met een zwangerschapsleeftijd van minder dan 36 weken. Hierbij moet voldaan worden aan de volgende criteria:
  • De baby is minder dan 13 maanden oud
  • De baby maakt zijn eerste RSV seizoen door
  • De toediening gebeurt vóór het begin van het RSV-seizoen, of vanaf de geboorte voor zuigelingen geboren tijdens het lopende RSV-seizoen
• § 12820200: tijdelijke inschrijving op basis van een art. 111-overeenkomst voor de passieve immunisatie van à terme pasgeborenen en zuigelingen met een zwangerschapsleeftijd van > 36 weken. Hierbij moet voldaan worden aan de volgende criteria:
  • De baby is minder dan 13 maanden oud
  • De baby maakt zijn eerste RSV seizoen door
  • De toediening gebeurt vóór het begin van het RSV-seizoen, of vanaf de geboorte voor zuigelingen geboren tijdens het lopende RSV-seizoen
  • De moeder werd nog niet gevaccineerd met het RSV-vaccin. Deze voorwaarde valt weg indien de baby beantwoordt aan de specifieke gevallen zoals weerhouden in het laatste advies van de Hoge Gezondheidsraad.