Nieuwe indicatoren: doelmatig voorschrijven van protonpompinhibitoren bij overtollig maagzuur

De indicatoren van manifeste afwijking van goede medische praktijk hebben tot doel de kwaliteit en de efficiëntie van de gezondheidszorg voor de patiënten te verbeteren door de gezondheidsrisico's en onnodig dure of overbodige zorg te verminderen. De Nationale raad voor kwaliteitspromotie (NKRP) en het Comité voor evaluatie van de medische praktijk inzake geneesmiddelen (CEG) definiëren deze indicatoren. Ook de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC) van het RIZIV, wetenschappelijke verenigingen en instellingen die een algemene bekendheid genieten kunnen bij de NRKP en het CEG een wetenschappelijk dossier indienen, waarin een voorstel van indicator(en) is opgenomen. Ter herinnering, de NRKP is samengesteld uit o.a. huisartsen en artsen-specialisten, artsen die de universiteiten vertegenwoordigen, medisch-wetenschappelijke verenigingen en de ziekenfondsen.

Twee indicatoren: de prevalentie van patiënten en de gemiddelde duur van de behandeling

De eerste indicator peilt naar de prevalentie van patiënten die bij de voorschrijver behandeld worden met een PPI. Indien bij een bepaalde voorschrijver deze prevalentie verhoogd is, dan kan dit een aanwijzing zijn voor een minder nauwkeurige indicatiestelling. De NKRP heeft het percentage patiënten met een voorschrift voor een PPI ten opzichte van het totale aantal patiënten met minstens één voorschrift voor een farmaceutische specialiteit vastgelegd op maximum 25 %.

De tweede indicator is een maat voor de gemiddelde behandelingsduur met PPI. Indien de voorschrijver hoog scoort op deze indicator dan kan dit wijzen op het onnodig verderzetten van de PPI-behandeling. Ook het overmatig voorschrijven van PPI met dubbele sterkte verhoogt deze indicator. De NRKP heeft het totale aantal DDD aan voorgeschreven PPI ten opzichte van het totale aantal patiënten met een voorschrift voor een PPI vastgelegd op maximum 90 DDD. (DDD = defined daily dose)

Waarom nieuwe indicatoren over het voorschrijfgedrag van huisartsen voor protonpompinhibitoren (PPI)

Maagzuurremmers zijn geneesmiddelen die gebruikt worden in de behandeling van aandoeningen die ontstaan door overtollige productie aan maagzuur. Protonpompinhibitoren zijn één groep van maagzuurremmers. Ze onderdrukken de afgifte van maagzuur door de werking van de protonpompen te blokkeren in het maagslijmvlies. 

De PPI behoren al heel lang tot de top 25 geneesmiddelen in de uitgaven van de ziekteverzekering in de ambulante sector. In de voorbije jaren is het gebruik van PPI sterk gestegen. Onderzoek toonde aan dat een groot deel van dit gebruik plaatsvindt buiten de normale indicaties waarbij ook onnodige verhoogde doseringen worden toegediend, alsook een verlengde behandelingsduur. Naast de hoge kosten die gepaard gaan met onnodig langdurig gebruik van PPI, zijn er toenemende ongerustheden over mogelijke nadelige effecten die tot voorzichtigheid zouden moeten aanzetten. Een meer verantwoord voorschrijfgedrag is dan ook noodzakelijk.

• Wat het gebruik van PPI betreft, heeft de Commissie tegemoetkoming geneesmiddelen (CTG) van het RIZIV aanbevelingen opgesteld. Om het respecteren van die aanbevelingen voor de PPI te evalueren, heeft het Comité voor de evaluatie van de medische praktijk inzake geneesmiddelen (CEG) indicatoren uitgewerkt, zonder dat er evenwel  drempelwaarden werden bepaald. Deze indicatoren werden reeds op 5 november 2012 gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad.
• Reeds in 2019 kregen de huisartsen een individuele feedback toegezonden met o.m. hun voorschrijfgedrag voor PPI. Deze uitnodiging voor zelfreflectie en voor onderlinge discussie met collega’s (aanzet tot peer-review) leidde niet tot een substantiële daling van het PPI-verbruik en volstaat dan ook niet als enige maatregel.
• De huisartsen zijn verantwoordelijk voor 94,74 % van de voorschriften en 85,80 % van de DDD van de PPI, afgeleverd in de open officina in 2023.

Aangezien het voorgeschreven volume aan PPI niet substantieel daalt worden er nu drempelwaarden ingesteld bij de bestaande indicatoren.

De invoering van deze nieuwe indicatoren voldoet aan de wens van de vorige regering om maatregelen te nemen tegen het hoge voorschrijvingspercentage voor geneesmiddelen voor maagzuursecretieproblemen zoals vermeld in dit regeerakkoord van september 2020: “België behoort over het algemeen nog steeds tot de landen met het hoogste voorschrijvingspercentage, wat tot uiting komt in een hoger geneesmiddelengebruik dan in de buurlanden, met name voor antibiotica, antidepressiva en geneesmiddelen voor maagzuursecretieproblemen. Daarom zal het nodig zijn een nieuwe reeks maatregelen te ontwikkelen die gericht zijn op de volumes en het gedrag van de voorschrijvers”.

De invoering van deze nieuwe indicatoren komt ook tegemoet aan de vraag van het Verzekeringscomité en de Algemene raad van het RIZIV van oktober 2024 om, met betrokkenheid van de NRKP, voor het einde van 2024 concrete maatregelen te nemen om het volume van het voorschrijven van geneesmiddelen te beheersen in openbare officina.

NRKP-voorzitter dr. Gilbert Bejjani: 

“De NRKP ondersteunt de nieuwe indicatoren om het overdreven volume aan voorgeschreven en afgeleverde PPI terug te verminderen en dringt erop aan dat de mogelijk gerealiseerde efficiëntiewinsten door de invoering van de indicatoren efficiënt worden aangewend binnen de gezondheidzorg om de kwaliteit van zorg verder te optimaliseren. 
De NRKP wenst hierbij evenwel geen controlefunctie op zich te nemen, maar wel verbindend op te treden door dit voor te stellen.
Er wordt tevens aandacht gevraagd voor een actieve ondersteuning van de huisartsen door de gastro-enterologen om het voorschrijven van PPI mee te helpen verminderen. De NRKP wil zeker geen categorie zorgverleners of artsen stigmatiseren maar wil in de toekomst een nieuwe dynamiek ontwikkelen en zal zijn volle medewerking verlenen aan de invoering van nieuwe indicatoren die in de eerste plaats gericht zijn op het terugdringen van overdreven volumes aan technische prestaties die vaak onnodig worden uitgevoerd bij alle medische specialismen.”

Hoewel elke indicator een weerslag kan hebben op de begroting, is het doel ervan geenszins te besparen. In sommige gevallen zal er bespaard worden, terwijl in andere gevallen extra uitgaven voor geschiktere zorg nodig zullen zijn. Als er echter middelen vrijkomen, kunnen deze worden geïnvesteerd in de gezondheidszorg.

De minderuitgaven op jaarbasis voor de ziekteverzekering worden in het geval van deze twee nieuwe indicatoren geraamd op maximaal 52 miljoen euro. De eigen uitgaven voor de patiënten kunnen teruglopen met 15,6 miljoen euro en verhogen aldus ook hun koopkracht.

Iedereen die baat heeft bij een behandeling met PPI zal die blijven ontvangen. De therapeutische vrijheid van de arts blijft onaangeroerd.

Nood aan flankerende maatregelen

Het invoeren van indicatoren met een verantwoordingsdrempel voor PPI noodzaakt ook bijkomende flankerende maatregelen die in detail zijn opgesomd in het NRKP-dossier, dat beschikbaar is op de website van het RIZIV.

Ook het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (BCFI) biedt publieke info en e-learnings aan voor artsen, apothekers en patiënten. Alle betrokken actoren worden zo extra ondersteund met het aanreiken van handige hulpmiddelen om de richtlijnen zo maximaal mogelijk te kunnen opvolgen en overbodige PPI-inname af te bouwen.

De gastro-enterologen dragen eveneens hun steentje bij:

Prof. dr. Hubert Piessevaux  (Diensthoofd maag-, darm, en leverziekten Cliniques universitaires Saint-Luc - UCL):

“De gastroenterologen wijzen op het feit dat gastro-oesofagale reflux, de meest voorkomende indicatie voor langdurig PPI gebruik, een chronische aandoening is. Dit betekent echter niet dat een continue behandeling steeds noodzakelijk is. Zij wijzen op het concept van een ‘minimale efficiënte dosis’ die soms kan leiden tot medicatie-vrije periodes. Daarenboven wijzen zij ook op het nut van levensstijl maatregelen, voornamelijk gewichtsverlies indien toepasbaar. Zij wensen ook de nadruk te leggen op het feit dat de diagnose van gastro-oesofagale refllux steeds in vraag moet gesteld worden wanneer therapieresistentie optreedt vooraleer eventueel de dosis op te voeren.”

Binnen het KCE loopt er momenteel ook de PEPPER-trial die moet uitmonden in het formuleren van een optimale strategie om het overmatig gebruik aan PPI op een efficiënte manier af te bouwen en aldus de voorschrijvers maximaal te ondersteunen bij de begeleiding van hun patiënten. Professor Jan Tack van de KU Leuven leidt deze trial in goede banen.

Prof. dr. Jan Tack (diensthoofd maag-, darm- en leverziekten UZ Leuven - KU Leuven - voorzitter ‘Rome foundation’):

“PPI bieden doorgaans een veilige en efficiëntie behandeling voor een aantal bovenbuik-aandoeningen. Sedert meerdere jaren is het gebruik in ons land echter geëvolueerd naar een niveau dat zowel qua duur als dosering overmatig lijkt. Recent onderzoek toont dat een grote groep patiënten met niet strikt aangewezen chronisch PPI gebruik dit kunnen onderbreken, met behoud van symptoomcontrole en levenskwaliteit. Het is belangrijk dat artsen zich bewust zijn van de indicaties voor chronisch PPI gebruik, de alternatieven voor PPI behandeling kennen, en in de nabije toekomst wetenschappelijke gegevens kunnen ontvangen over de meest efficiënte aanpak van onnodig chronisch PPI gebruik.”

Hoe sensibiliseren we de huisartsen?

De Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC) van het RIZIV stuurt eerstdaags een sensibiliseringsbrief naar de betrokken artsen over de naleving van deze indicatoren.

Binnen de zes maanden na de publicatie zal de DGEC een brief met individuele feedback verzenden naar de huisartsen die minimaal aan 20 verschillende patiënten per kalenderjaar een PPI hebben voorgeschreven in de voorbije 5 jaar, vóór de publicatie van de indicatoren dus. Met deze feedback kunnen zij zich situeren ten opzichte van de indicatoren en de andere huisartsen. Zo kunnen ze indien nodig hun voorschrijfgedrag aanpassen.

De naleving van de indicatoren wordt jaarlijks geëvalueerd, van zodra de gegevens van een volledig kalenderjaar na de publicatie van de indicatoren beschikbaar zijn. Elke voorschrijver krijgt dus jaarlijks zijn individuele feedback aangeleverd. Bij de gelijktijdige en herhaalde overschrijding van de drempelwaarden van de twee indicatoren kan de DGEC de zorgverlener vragen om zich te verantwoorden. Dit zal dus pas gebeuren nadat de gegevens van 2025 en 2026 beschikbaar zijn.

Zoals het woord ‘indicator’ al aangeeft, is het geen absolute norm. Er is uiteraard ruimte voor individuele verantwoording bij een overschrijding van de drempelwaarden. De indicatoren bieden zorgverleners de mogelijkheid om eventuele afwijkingen te motiveren, rekening houdend met hun specifieke situatie én alleen als de DGEC dat vraagt. Een afwijking van een indicator leidt dus niet automatisch tot een maatregel.

Concreet betekent dit dat van eventuele maatregelen pas sprake kan zijn na het doorlopen van het volledige proces van evaluatie (ten vroegste vanaf juli 2027) en na de tijd die het proces van verantwoording neemt.

Meer info over de indicatoren van manifeste afwijking van goede medische praktijkvoering