3  Résultats

3.1 Données OECD

Le dernier rapport de l’OECD Health at a glance 2022 confirme que les arthroplasties de la hanche font partie des interventions chirurgicales non urgentes les plus fréquentes dans l’Union Européenne (UE). Jusqu’à la pandémie, le taux de remplacement de la hanche augmentait régulièrement probablement en raison de l’allongement de l’espérance de vie et du taux de croissance d’arthroplastie de hanche primaire chez les patients de moins de 65 ans (Pabinger et al. 2018), les facteurs de risque d’arthrose étant multifactoriels (Aresti et al. 2016).

En 2019, l’Allemagne, l’Autriche, la Finlande et la Belgique affichaient les taux les plus élevés de remplacement de la hanche parmi les pays de l’UE. Malgré la diminution moyenne du volume des arthroplasties de hanche de 13 % en 2020, la Belgique reste dans le top 5 européen Figure 3.1.

Figure 3.1: Hip Replacement 2019 and 2020.

Ces réductions du volume d’interventions orthopédiques ont généré une accumulation de patients en attente d’un traitement et une augmentation des temps d’attente.

Le rapport OECD 2022 met en évidence les délais d’attente pour les interventions chirurgicales non urgentes, dont la prothèse totale de hanche Figure 3.2.

Figure 3.2: Waiting times for hip replacement, 2019 and 2020.

En 2020, le temps d’attente (Figure 3.2 ci-dessus) a augmenté dans tous les pays. L’audit Hip Replacement répond à cette question pour la Belgique via le questionnaire en ligne. L’unité Audit des Hôpitaux a également étudié cet indicateur dans son dernier rapport de synthèse Covid-19.

3.2 Comparaison entre les registres européens

Sur base d’une étude (Lübbeke et al. 2018) comparant les différents registres des implants disponibles (données les plus récentes 2018), les types d’implants et les techniques utilisées pour l’arthroplastie de la hanche varient considérablement.

La Figure 3.3 ci-dessous montre que la Belgique se situe dans le groupe des pays avec plus de 80 % de fixation de prothèse non cimentée (aux extrêmes: Slovénie 98 % et Lituanie 8 %).

Figure 3.3: Proportion of non-cemented fixation.

L’utilisation du couple de frottement céramique-polyéthylène est très variable, allant de moins de 5 % au Danemark et en France à plus de 50 % en Norvège, à Genève, aux Pays-Bas, en Allemagne et en Italie. La Figure 3.4 ci-dessous montre que la Belgique se situe entre les deux avec 31,3 % .

Figure 3.4: Proportion of CoP bearing surfaces.

Selon la même étude comparative, la voie chirurgicale varie également considérablement. L’approche postérieure n’est qu’occasionnellement pratiquée (moins de 20 %) en Suisse et dans l’est de l’Europe, alors qu’elle est utilisée à plus de 50 % en Suède, en Finlande, au Danemark, au Royaume-Uni, en France, aux Pays-Bas et en Italie. En Belgique, selon le rapport Orthopride 2022, la voie postérieure (incl. postéro-latérale) représente 23 % des cas et c’est la voie antérieure qui est la plus fréquente (66.1 % des cas).

La Table 3.1 ci-dessous résume les données les plus récentes issues de la base de données européenne EFORT NORE (European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology).

Table 3.1: EFORT NORE

type	Orthopride 2020	SOFCOT 2021	SOFCOT 2022	NL 2021	UK 2021	Suisse 2021
uncemented	86,6	79,0	72,0	69,1	36,0	87,2
CoC	55,4	28,0	29,4	4,7	5,0	14,1
CoP	39,9	33,0	26,8	68,6	42,0	75,2
MoP	4,1	38,0	40,9	15,6	50,8	10,6

La Table 3.1 confirme la position de la Belgique par rapport aux pays les plus proches: elle est dans le top 2 pour la fixation non cimenté et le leader pour le couple de frottement CoC.

3.3 Analyses des données fédérales

3.3.1 Evolution du nombre d’interventions de hanche en Belgique

3.3.1.1 Cellule technique

Table 3.2: Number of stays with hip replacement APR-DRG 301 (2013 to 2020).

Year	Nb of stays	Mean age	Mean factured length of stay	Daily price recalculated at 100% mean amount	Pharmaceutical products mean amount	Fee mean amount	Total mean amount
2 013	26 406	71	14	€5 374,00	€204,34	€4 560,73	€10 139,06
2 014	27 609	71	13	€5 199,60	€202,81	€4 344,59	€9 746,96
2 016	28 810	71	12	€5 142,40	€183,69	€4 342,44	€9 668,58
2 017	30 082	71	11	€4 881,30	€194,97	€4 290,28	€9 366,52
2 018	30 153	71	11	€4 831,00	€175,58	€4 225,25	€9 231,84
2 019	31 022	71	11	€4 841,30	€184,47	€4 268,84	€9 294,57
2 020	26 066	71	10	€4 854,40	€172,46	€4 303,91	€9 330,75

De 2013 à 2019, l’augmentation cumulée est de 17.5 %. De 2019 à 2020, le nombre de séjours dans l’APR-DRG 301 a diminué de 16 %.

3.3.1.2 Registre Orthopride

Orthopride a été initié par les sociétés scientifiques orthopédiques et traumatologiques (SORBCOT et BVOT) comme registre de prothèses de hanche et de genou en avril 2009. Dans ce registre, des données concernant les patients sont encodées, de même que la technique opératoire et les caractéristiques de la prothèse. Le but de la construction d’Orthopride était, d’une part que la traçabilité des prothèses de hanche et de genou soit assurée et d’autre part, que les données enregistrées par chaque orthopédiste puissent être consultées. Ainsi, lors d’une révision chirurgicale ou autre réintervention, les caractéristiques de la prothèse primaire peuvent être vérifiées. Les données enregistrées peuvent également être utilisées pour des recherches scientifiques.

L’encodage via l’application Qermid@Orthopride, d’abord sous forme volontaire, s’est transformé en un encodage obligatoire, nécessaire au remboursement depuis septembre 2015.

Les objectifs du registre en 2023 sont :

• La traçabilité et la base de données pour les révisions
• La recherche scientifique
• Le remboursement
• L’accès aux données implants par l’orthopédiste traitant

Les parties prenantes actuelles sont les sociétés scientifiques (rapport annuel), les orthopédistes belges qui placent des implants de hanche ou genou, l’INAMI et la plate-forme ehealth.fgov.be. Le registre a depuis été transféré sur cette plate-forme.

Les derniers rapports annuels montrent que les indications d’arthroplasties de hanche pour arthrose et fracture sont les plus fréquentes et représentent ensemble 91 % des interventions en 2019 et 91.4 % en 2020.

Entre 2019 et 2020, on note une diminution du volume total d’arthroplasties primaires de hanche de 17.6 % (31 063 à 25 994 interventions) principalement pour l’indication « arthrose primaire ou secondaire ». Par contre, pour la même période, la proportion de remplacement de hanche pour fracture a augmenté respectivement de 3.5 % et de 4.4 % pour les hommes et les femmes.

Cela s’explique probablement par la pandémie COVID. Les prothèses primaires de hanche ont été reportées car il s’agissait de “procédures non-urgentes”. Les fractures ont été opérées malgré la limitation de l’utilisation des lits d’hospitalisation dans le contexte de la pandémie.

3.3.1.3 Volume des séjours dans APR-DRG 301 par hôpital

99 hôpitaux en Belgique sont concernés par au moins un séjour dans l’APR-DRG 301 en 2019. Le nombre de séjours par hôpital varie considérablement de 10 à 1072 séjours.

Number of stays by hospital.

3.4 Analyse des données fédérales : APR-DRG 301 et regroupement des séjours en clusters

3.4.1 Définition des clusters

Plusieurs indications aboutissent à une intervention pour arthroplastie de hanche.

Comme évoqué plus haut, les deux indications principales sont l’arthrose et la fracture du col du fémur.

Les principales différences relevées entre ces 2 trajets dans la littérature sont les suivantes: âge, genre, comorbidités, durée de séjour, Patient Blood Management, complications et mortalité (Szczesiul et Bielecki 2021). Pour rendre les comparaisons entre hôpitaux possibles, nous avons organisé les séjours en clusters au sein de l’APR-DRG 301.

Les critères de sélection des séjours pour créer un cluster sont basés sur le regroupement des séjours via la nomenclature Art 14k et/ou les codes de diagnostics principaux ou de procédures ICD-10-BE.

Définition d’un cluster: groupe de séjour homogène permettant la comparaison entre hôpitaux en Belgique. La description de chaque cluster est reprise ci-dessous.

Nom des clusters dans les figures	Nom dans le rapport	Définition
C1_Day_Hospital	Cluster 1 (hôpital de jour)	Séjour en hôpital de jour
C2_Ptot_arthrose	Cluster 2 (PTH pour arthrose)	Hospitalisation classique (HC) ; séjours avec prothèse totale de hanche pour arthrose
C3_Ptot_fracture	Cluster 3 (PTH pour fracture)	HC; séjours avec prothèse totale de hanche pour fracture
C4_Pfem_arthrose	Cluster 4 (prothèse fémorale pour arthrose)	HC; séjours avec prothèse fémorale pour arthrose
C5_Pfem_fracture	Cluster 5 (prothèse fémorale pour fracture)	HC; séjours avec prothèse fémorale pour fracture
C6_Remplacement	Cluster 6 (remplacement d'une prothèse)	HC; séjours avec remplacement de prothèses
C7_Multiple	Cluster 7 (interventions multiples)	HC; séjours avec interventions multiples
C8_Ptot_bilat	Cluster 8 (bilatérale)	séjours avec interventions bilatérales
C9_Resurfacing	Cluster 9 (resurfacing)	séjours avec resurfacing
Cluster_no	Cluster no (autres)	Regroupement des séjours ne correspondant à aucun critères des clusters 1 à 9

3.4.2 Description des clusters en 2019 et 2020 (excepté cluster 1 hôpital de jour)

La Figure 3.5 ci-dessous décrit les clusters en 2019

Cluster	Number of stays	Proportion	Mean age	Mean length of stays (days)
C2_Ptot_arthrose	19 517	62,8%	68,4	6,9
C3_Ptot_fracture	2 485	8,0%	74,9	17,4
C4_Pfem_arthrose	17	0,1%	77,5	6,9
C5_Pfem_fracture	3 568	11,5%	84,4	19,7
C6_Remplacement	2 220	7,1%	72,4	17,9
C7_Multiple	253	0,8%	74,2	45,3
C8_Ptot_bilat	262	0,8%	63,7	6,6
C9_Resurfacing	222	0,7%	51,7	3,7
Cluster_no	2 511	8,1%	67,6	13,4

Figure 3.5: Characteristics of clusters in Belgium for 2019.

Le total des séjours sélectionnés dans la première phase d’analyse de l’audit représente 31 055 séjours.

Le cluster 2 (PTH pour arthrose), 5 (prothèse fémorale pour fracture), 3 (PTH pour fracture) et le cluster 6 (remplacement) représentent les plus grands groupes avec des trajets de soins homogènes.

Les clusters 3 et 5 comprennent les séjours avec fracture du col du fémur. Ces 2 derniers clusters représentent 6 053 séjours.

La durée moyenne de séjour reprend tout le séjour, y compris le séjour en revalidation au sein du même hôpital. La durée de séjour moyenne est la plus courte dans le cluster 9 (resurfacing). Pour le cluster 2, le plus volumineux, la durée moyenne de séjour est de 6.9 jours.

La même Figure 3.6 est disponible pour 2020.

Cluster	Number of stays	Proportion	Mean age	Mean length of stays (days)
C2_Ptot_arthrose	15494	59,4%	68,4	6,1
C3_Ptot_fracture	2491	9,5%	74,9	15,5
C4_Pfem_arthrose	10	0,0%	72,3	5,4
C5_Pfem_fracture	3527	13,5%	84,6	18,5
C6_Remplacement	1875	7,2%	73,0	18,1
C7_Multiple	177	0,7%	75,9	47,4
C8_Ptot_bilat	152	0,6%	61,7	6,1
C9_Resurfacing	208	0,8%	52,0	3,3
Cluster_no	2152	8,2%	69,0	12,9

Figure 3.6: Characteristics of clusters in Belgium for 2020.

En 2020, pendant la pandémie de COVID, on constate principalement une diminution du nombre d’arthroplasties de hanche pour arthrose: 4 054 séjours en moins pour les arthroplasties totales de hanche (-20.6 %) et une réduction d’un peu plus de la moitié du nombre de séjours pour prothèses bilatérales. Par contre, le nombre de remplacements de la hanche pour fracture est comparable à 2019.

La mise en place d’une prothèse fémorale seule pour l’arthrose n’est normalement pas pratiquée. Nous avons analysé en détail les séjours du cluster 4 (prothèse fémorale pour arthrose). Nous avons identifié des erreurs pour chaque séjour (erreurs de facturation, de codage de procédure ou de diagnostic principal ICD-10-BE). Nous avons exclu ce cluster pour les analyses.

Le cluster_no regroupe des séjours ne correspondant à aucun critère des clusters 1 à 9. Il a été exclu du périmètre des analyses pour la suite du rapport.

Top 10 principal diagnose in cluster_no

diag_principal_icd10	diag_principal_icd10_en	Number of stays
M87851	Other osteonecrosis, right femur	205
M87052	Idiopathic aseptic necrosis of left femur	201
M87852	Other osteonecrosis, left femur	195
M87051	Idiopathic aseptic necrosis of right femur	194
M80052A	Age-related osteoporosis with current pathological fracture, left femur, initial encounter for fracture	144
M80051A	Age-related osteoporosis with current pathological fracture, right femur, initial encounter for fracture	133
M1611	Unilateral primary osteoarthritis, right hip	118
M1612	Unilateral primary osteoarthritis, left hip	111
Q6589	Other specified congenital deformities of hip	69
M879	Osteonecrosis, unspecified	57

Figure 3.7: Top 10 of the principal diagnose in Cluster_no for 2019.

Dans la suite de ce chapitre, les analyses des clusters permettent de répondre aux questions suivantes:

• Existe-t-il des différences régionales pour la répartition des clusters en Belgique?
• Existe-t-il des différences entre clusters selon le caractère universitaire ou non de l’hôpital?
• Quelles sont les caractéristiques des patients au sein des différents clusters (case-mix: sexe, âge, type de régime de remboursement des soins (avec ou sans intervention majorée)?
• Existe-t-il des différences entre clusters et entre hôpitaux pour le degré de sévérité, la durée de séjour et les coûts associés aux séjours?
• La durée de séjour est-elle influencée par des modifications des processus organisationnels?

3.4.3 Répartition des clusters par région

La Figure 3.8 ci-dessous représente la répartition des clusters par région en 2019.

Figure 3.8: Distribution of cluster (%) by region.

L’analyse montre qu’il existe des différences entre les régions. Ces différences sont statistiquement significatives.

Elles sont faibles entre régions pour les séjours avec prothèses totales de hanche dans le contexte de l’arthrose (cluster 2).

Pour l’indication fracture du col du fémur, les prothèses totales de hanche (cluster 3) sont plus fréquentes dans les hôpitaux flamands contrairement aux prothèses fémorales (cluster 5) qui sont plus fréquemment rencontrées dans les hôpitaux wallons ou bruxellois.

Les séjours pour resurfacing (cluster 9) se retrouvent uniquement en région flamande, de même que la majorité des interventions pour prothèses bilatérales (cluster 8).

Dans certains pays, le resurfacing semble avoir été abandonné. Le registre suisse (rapport 2022) rapporte par exemple seulement 30 cas les 5 dernières années. Dans le registre américain, données 2021, les séjours pour resurfacing représentent 0.56 % du volume des interventions de remplacement de hanche. Aux Pays-Bas, les prothèses de resurfaçage ont été déconseillées en 2012 (Nederlandse Orthopedische Vereniging). En Belgique, selon le dernier rapport Orthopride, le resurfacing (femoral+cup) est de 0.9 %.

Il n’y a pas de différences régionales pour le cluster 6 (remplacement de prothèse).

3.4.4 Répartition des clusters par arrondissement

La Figure 3.9 ci-dessous montrent dans quelle mesure les arrondissements diffèrent de la moyenne nationale en termes d’incidence des arthroplasties de la hanche. Dans les arrondissements colorés en rouge, les prothèses de hanche sont relativement moins fréquentes. Dans les arrondissements colorés en vert, les prothèses de hanche sont relativement plus fréquentes. Les indicateurs sont calculés pour 1.000 habitants, ce qui permet de neutraliser l’influence de la taille de la population. L’effet de l’âge a également été pris en compte, afin d’éviter de sous-estimer les provinces avec population jeune (par exemple Bruxelles) et de surestimer les provinces avec les patients les plus âgés. Par exemple, Bruxelles compte 41,7 % d’interventions pour le cluster 2 pour 1000 habitants de moins que la moyenne nationale.

Les cartes sont présentées par cluster. Seuls les 4 plus grands clusters ont été retenus.

C2_Ptot_arthrose

Figure 3.9: Distribution of cluster by 1000 residents compared with the national average.

C3_Ptot_fracture

C5_Pfem_fracture

C6_Remplacement

Les clusters 3 (PTH pour fracture) et 5 (prothèse fémorale pour fracture) semblent être à l’opposé l’un de l’autre pour leur répartition en Belgique. L’hypothèse est que la politique du type d’intervention chirurgicale adoptée par les hôpitaux est différente dans cette indication. L’Unité Audit des Hôpitaux a essayé de comprendre cette différence en interrogeant 98 hôpitaux via le questionnaire en ligne et via les interviews des orthopédistes lors des 30 visites sur le terrain.

Le cluster 6 (remplacement) est relativement plus fréquent dans le sud de la Belgique avec plus de révisions que la moyenne nationale (>100 %) sur Bastogne et Arlon.

3.4.5 Répartition des clusters par hôpital

La Figure 3.10 ci-dessous montre la répartition des clusters par hôpital. Chaque ligne représente un hôpital.

Figure 3.10: Distribution of clusters by hospital.

Les hôpitaux du bas s’écartent le moins de la répartition « standard », tandis que les hôpitaux du haut présentent une composition de clusters plus variée. Plus les hôpitaux sont vers le bas, plus ils sont homogènes en termes de proportions des clusters. Il s’agit d’une photographie de la répartition des clusters au sein des hôpitaux.

3.4.6 Répartition des clusters selon le caractère universitaire de l’hôpital

La Figure 3.11 montre les proportions des clusters selon le caractère universitaire ou non des hôpitaux.

Figure 3.11: Distribution of clusters according to the academic status of the hospital.

Les hôpitaux universitaires semblent réaliser proportionnellement moins d’arthroplasties totales de la hanche (cluster 2 et 3) mais ont plus de séjours dans les clusters 5 (prothèse fémorale avec fracture), 6 (remplacement de prothèse) et 7 (multiples interventions).

Les arthroplasties bilatérales (cluster 8) et le resurfacing de la hanche (cluster 9) sont proportionnellement réalisées plus fréquemment dans les hôpitaux non-universitaires.

3.4.7 Cluster et caractéristiques liées aux patients

Pour les analyses ci-dessous, les hôpitaux sont comparés entre eux pour les caractéristiques des patients, en contrôlant le cluster (comme si tous les hôpitaux étaient exposés à la même composition de patients au sein d’un cluster).

Les caractéristiques analysées sont les suivantes: le sexe, l’âge et le type de régime de remboursement des soins (avec ou sans intervention majorée) du patient.

3.4.7.1 Age des patients

La Figure 3.12 représente les catégories d’âge au sein des clusters.

Figure 3.12: Distribution of cluster by 1000 residents compared with the national average.

La proportion des séjours avec les patients les plus âgés se trouve dans le cluster 5 (prothèse fémorale pour fracture). En effet, dans ce cluster, 95 % des séjours concernent des patients de plus de 70 ans et pour 26 % des séjours, les patients ont plus de 90 ans. Les patients inclus dans le cluster 3 (PTH pour fracture) sont proportionnellement plus jeunes.

Pour le cluster le plus important (PTH pour arthrose), 49.5 % des patients ont plus de 70 ans. 1 % des patients ont 90 ans ou plus.

Dans le cluster 6 (remplacement), 6 % des séjours concernent des patients de plus de 90 ans.

Les patients les plus jeunes sont dans le cluster 9 (resurfacing).

La Figure 3.13 ci-dessous détaille, par hôpital et par cluster, la moyenne d’âge. Chaque hôpital est représenté par une boule selon la région où il se situe. La taille des boules est proportionnelle au nombre de séjours. Les pointillés représentent le premier et troisième quartile (25 % des hôpitaux sont en dessous du premier quartile et au dessus du 3ème quartile pour la moyenne d’âge des séjours).

C2_Ptot_arthrose

	Deviation
BXL	+0.0777
VLA	+0.2585
WAL	-0.3362
NonUni	+0.4892
UNI	-0.4892
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI

Figure 3.13: Average age per hospital for the 4 largest clusters in terms of number of stays.

C3_Ptot_fracture

	Deviation
BXL	+1.3876
VLA	-0.3248
WAL	-1.0628
NonUni	+2.3099
UNI	-2.3099
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI	*

C5_Pfem_fracture

	Deviation
BXL	-0.0721
VLA	+0.6407
WAL	-0.5685
NonUni	+0.8157
UNI	-0.8157
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL	*
NonUni - UNI	*

C6_Remplacement

	Deviation
BXL	+0.3397
VLA	+0.4861
WAL	-0.8258
NonUni	+1.6402
UNI	-1.6402
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI	*

Il n’y a pas de différence significative entre région ou selon le caractère universitaire pour le cluster 2 (PTH pour arthrose).

La différence d’âge est significative entre régions uniquement pour le cluster 5 (prothèse fémorale pour fracture). Les patients les plus âgés sont opérés en région flamande.

Les hôpitaux universitaires accueillent des patients significativement plus jeunes pour les clusters 3 (PTH pour fracture), 5 (prothèse fémorale pour fracture) et 6 (remplacement).

Pour le cluster 3, la moyenne d’âge des patients pour tous les séjours varie de 66 à 82 ans, tandis que pour le cluster 5, la moyenne d’âge varie de 81 et 87 ans.

3.4.7.2 Sexe des patients

La répartition selon le sexe au sein clusters est représentée dans la Figure 3.14 ci-dessous.

Figure 3.14: Distribution of gender (%) by cluster.

La plupart des patients sont des femmes. Les clusters 3 et 5 (prothèses pour fracture) sont ceux qui en compte le plus. La littérature confirme ces données¹: 75 à 80 % des fractures de la hanche surviennent chez des femmes.

Il convient toutefois de noter que le resurfaçage est réalisé presque exclusivement chez les hommes.

Pour les clusters principaux, il n’y a pas de différence significative selon la région ou le caractère universitaire.

3.4.7.3 Case mix des clusters

Le case mix des séjours a fait l’objet d’une analyse approfondie via les enregistrements RHM des séjours. La sélection des diagnostics est réalisée sur base des codes de diagnostic du manuel de codage ICD-10-BE 2017. Les diagnostics suivants ont été étudiés de manière plus approfondie: bronchopneumopathie obstructive chronique (BPCO), cardiopathie ischémique, diabète, HTA, insuffisance rénale chronique (IRC) et obésité.

Des différences significatives existent entre les hôpitaux pour les enregistrements des codes diagnostic suivants: BPCO, diabète, HTA et IRC. L’ampleur des différences est importante. Une hypothèse est que cette différence est liée au comportement des hôpitaux en matière de codage.

Seule l’obésité (code de diagnostic débutant par E66: overweight and obesity) est représentée dans la Figure 3.15 ci-dessous.

Figure 3.15: % diagnostic code E66 by cluster.

La proportion de séjours avec le code de diagnostic ICD-10-BE d’obésité est la plus importante dans le cluster C2 (PTH pour arthrose) avec 28 % des séjours.

La Figure 3.16 ci-dessous montre la variation du codage de l’obésité entre hôpitaux pour les 4 principaux clusters.

C2_Ptot_arthrose

	Deviation
BXL	-0.0796
VLA	-0.0784
WAL	+0.1580
NonUni	-0.0537
UNI	+0.0537
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL	.
VLA - WAL	***
NonUni - UNI

Figure 3.16: Distribution of obesity diagnostic code by hospital and main clusters.

C3_Ptot_fracture

	Deviation
BXL	-0.0475
VLA	-0.0093
WAL	+0.0568
NonUni	-0.0549
UNI	+0.0549
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI	.

C5_Pfem_fracture

	Deviation
BXL	-0.0331
VLA	+0.0006
WAL	+0.0326
NonUni	-0.0181
UNI	+0.0181
	significant?
BXL - VLA	***
BXL - WAL	***
VLA - WAL	***
NonUni - UNI	***

C6_Remplacement

	Deviation
BXL	-0.0757
VLA	-0.0200
WAL	+0.0957
NonUni	-0.0557
UNI	+0.0557
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL	.
VLA - WAL	.
NonUni - UNI

Les différences sont très importantes entre les hôpitaux allant de moins d’1 % à 79 % par exemple pour le cluster 2 (PTH pour arthrose). Cette différence est probablement due à la qualité du codage. Un grand nombre d’hôpitaux (à gauche de la Figure 3.16) n’indiquent pas de diagnostic d’obésité, tandis qu’à l’autre extrémité de la figure, les hôpitaux indiquent ce diagnostic pour la quasi-totalité des séjours.

Pour le cluster C2, les hôpitaux wallons déclarent significativement deux fois plus de patients en surpoids qu’à Bruxelles ou en Flandres. Nous n’observons pas de différence entre hôpitaux à caractère universitaires ou non excepté dans le cluster 5 (prothèse fémorale pour fracture).

D’après le questionnaire en ligne, 77 hôpitaux sur les 98 interrogés déclarent que l’obésité n’est pas un facteur qui allonge le délai entre la décision d’opérer et l’intervention de PTH programmée.

3.4.7.4 Intervention majorée

La Figure 3.17 ci-dessous montre la proportion des séjours avec intervention majorée au sein des différents clusters.

Figure 3.17: Distribution (%) of preferential reimbursement by cluster.

Dans le cluster 2 (PTH pour arthrose), il y a 20 % de séjours avec intervention majorée. Chez les patients ayant bénéficié d’un resurfacing (cluster 9), on n’observe pratiquement pas d’intervention majorée alors que 4 séjours sur 10 dans les cluster 5 (prothèse fémorale pour fracture) et 7 (interventions multiples) sont identifiés avec intervention majorée.

Les patients avec remplacement de hanche pour fractures bénéficient plus souvent d’une intervention majorée que ceux avec arthrose.

Figure 3.18 ci-dessous indique les variations inter-hospitalière, par région, pour les 4 principaux clusters.

C2_Ptot_arthrose

	Deviation
BXL	-0.0110
VLA	-0.0164
WAL	+0.0274
NonUni	-0.0033
UNI	+0.0033
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL	**
NonUni - UNI

Figure 3.18: Distribution (%) of preferential reimbursement by hospital for the main clusters.

C3_Ptot_fracture

	Deviation
BXL	-0.0532
VLA	+0.0114
WAL	+0.0418
NonUni	+0.0395
UNI	-0.0395
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL	.
VLA - WAL
NonUni - UNI

C5_Pfem_fracture

	Deviation
BXL	-0.0582
VLA	+0.0674
WAL	-0.0092
NonUni	+0.0582
UNI	-0.0582
	significant?
BXL - VLA	*
BXL - WAL
VLA - WAL	*
NonUni - UNI	*

C6_Remplacement

	Deviation
BXL	-0.0820
VLA	+0.0190
WAL	+0.0629
NonUni	+0.0307
UNI	-0.0307
	significant?
BXL - VLA	*
BXL - WAL	**
VLA - WAL
NonUni - UNI

Pour le cluster 2, la variation oscille entre 12 et 38 % des séjours avec intervention majorée. Cette variation est beaucoup plus importante dans le cluster 5 (24 à 70 %).

Des différences significatives sont mesurées entre régions pour les clusters 2 (PTH pour arthrose), 5 ( prothèse fémorale pour fracture) et 6 (remplacements).

Une différence significative existe pour le caractère universitaire uniquement pour le cluster 5 (+5 % d’intervention majorée si non-universitaire).

3.4.8 Cluster et caractéristiques des séjours

3.4.8.1 Degré de sévérité des séjours (SOI)

La Figure 3.19 ci-dessous montre la proportion des différents degrés de sévérité des séjours par cluster.

Figure 3.19: Distribution (%) of stays with severity of illness 1 to 4, by cluster.

Les SOI les plus élevés (26.5 % des séjours en SOI 3 ou 4) sont observés dans le cluster 7 (interventions multiples).

98 % des séjours du cluster 2 (PTH pour arthrose) sont répartis en SOI 1 ou 2 de manière équivalente, ce qui correspond aux critères de facturation des soins à basse variabilité.

Pour les séjours avec fractures, le cluster 3 (PTH) a proportionnellement un nombre de séjours SOI 3 ou 4 plus élevé que le cluster 5 (prothèse fémorale) (17 % versus 12 %). Pour une fracture, une plus grande proportion de patients les plus sévères est dans le groupe PTH alors que dans cette indication, ce sont les patients les plus autonomes qui sont théoriquement sélectionnés. NICE recommande en effet une PTH pour les patients autonome à la marche, préservé sur le plan cognitif et médicalement apte pour les procédures de chirurgie et anesthésie.

Dans la Figure 3.20 ci-dessous, chaque hôpital est représenté par un point, SOI34 indique « selon le grouper version 34 ».

C2_Ptot_arthrose

	Deviation
BXL	+0.0154
VLA	-0.0991
WAL	+0.0838
NonUni	-0.0223
UNI	+0.0223
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL	***
NonUni - UNI

Figure 3.20: Mean severity of illness by hospital for the 4 main clusters.

C3_Ptot_fracture

	Deviation
BXL	-0.0285
VLA	-0.0802
WAL	+0.1088
NonUni	+0.0136
UNI	-0.0136
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL	**
NonUni - UNI

C5_Pfem_fracture

	Deviation
BXL	+0.1383
VLA	-0.1673
WAL	+0.0290
NonUni	+0.0103
UNI	-0.0103
	significant?
BXL - VLA	*
BXL - WAL
VLA - WAL	*
NonUni - UNI

C6_Remplacement

	Deviation
BXL	+0.0445
VLA	-0.1033
WAL	+0.0588
NonUni	-0.0404
UNI	+0.0404
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL	*
NonUni - UNI

Tout autre paramètre étant égal (âge, intervention majorée, sexe), de grandes différences peuvent être observées entre hôpitaux pour le niveau de sévérité moyen du séjour (SOI): il varie entre une moyenne de 1,2 à plus de 2 pour le cluster 2 (PTH pour arthrose). Les raisons de cette variabilité pourraient être approfondies: politique de sélection des patients par les hôpitaux différente? Qualité du codage des données RHM (par exemple, une sous ou sur-déclaration des diagnostics secondaires)?

Dans les hôpitaux wallons, les SOI sont significativement sensiblement plus élevés que dans les hôpitaux flamands pour les clusters les plus importants. Par contre, nous n’observons pas de différence significative entre hôpitaux universitaires et non-universitaires.

3.4.8.2 Durée de séjour facturée (en lit aigu)

La durée de séjour a été mesurée via le nombre de jours facturés entre la date d’admission et le jour où le code du service hospitalier commence par 6xx (index des lits de revalidation). La durée de séjour correspond donc au séjour dans un lit aigu, majoritairement en chirurgie.

La Figure 3.21 ci-dessous représente les proportions des séjours d’une durée de 1 à plus de 8 jours dans un lit aigu, dans les différents clusters.

Figure 3.21: Proportion of stays with LOS from 1 to 8 days.

Même en tenant compte de l’âge, du sexe et de l’intervention majorée, il existe une très forte corrélation entre la durée du séjour et le cluster auquel appartient le patient. En effet, les séjours du cluster 9 (resurfacing) sont des séjours très courts contrairement au cluster 7 (interventions multiples) et 5 (prothèse fémorale pour fracture) où les séjours sont les plus longs.

Dans le cluster 2 (PTH pour arthrose) 33 % des séjours sont supérieurs à 5 jours et 12,5 % durent plus de 8 jours.

Dans les séjours avec fracture, les séjours de plus d’une semaine sont respectivement de 63 % dans le cluster 3 (PTH) et 79 % dans le cluster 5 (prothèse fémorale). Les patients restent donc plus longtemps dans le cadre d’une prothèse fémorale que totale pour fracture. C’est dans ce dernier cluster que les patients sont aussi les plus âgés.

La Figure 3.22 ci-dessous indique la durée moyenne de séjour facturée par hôpital, par clusters. Chaque hôpital est représenté par un point. La taille du point correspond au nombre de séjours dans le cluster.

C2_Ptot_arthrose

	Deviation
BXL	+0.5320
VLA	-0.7563
WAL	+0.2243
NonUni	-0.3016
UNI	+0.3016
	significant?
BXL - VLA	**
BXL - WAL
VLA - WAL	***
NonUni - UNI

Figure 3.22: Mean length of stay by hospital for the 4 main clusters.

C3_Ptot_fracture

	Deviation
BXL	-0.2546
VLA	-0.7981
WAL	+1.0528
NonUni	-1.3263
UNI	+1.3263
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL	*
NonUni - UNI	.

C5_Pfem_fracture

	Deviation
BXL	+0.2817
VLA	+0.1904
WAL	-0.4721
NonUni	+0.0004
UNI	-0.0004
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI

C6_Remplacement

	Deviation
BXL	+0.4516
VLA	-0.5506
WAL	+0.0990
NonUni	-1.3195
UNI	+1.3195
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI	*

La variabilité de la durée moyenne de séjour facturée en lit aigu est importante entre hôpitaux.

Pour le cluster 2 (PTH pour arthrose), la durée moyenne du séjour varie entre 4 et 9 jours, même en tenant compte des effets du cluster, de l’âge, du sexe et du type de remboursement. Dans ce cluster, 75 % des hôpitaux ont une durée moyenne de séjour ≤ à 7 jours. 25 % des hôpitaux ont une durée de séjour entre 4 et un peu plus de 5 jours. Une différence significative est observée entre hôpitaux flamands d’un côté (-0.75 j) et les hôpitaux wallons (+0.22 j) et surtout bruxellois de l’autre (+0.53 j). Il n’y a pas de différence significative selon le caractère universitaire ou non des hôpitaux.

Dans l’indication fracture, la durée de séjour est plus longue lors d’un placement de prothèse fémorale par rapport à une prothèse totale. Il n’y a pas de différence significative entre régions ou selon le caractère universitaire dans le cluster 5 (prothèse fémorale), contrairement au cluster 3 (PTH) où une différence significative est notée entre hôpitaux flamands et wallons (+1.05 j).

Pour les séjours avec révisions (cluster 6 remplacement), une différence significative est observée entre hôpitaux universitaires (+1.31 j) et non-universitaires mais aucune différence n’est retrouvée selon les régions.

3.4.8.3 Durée de séjour et hôpitaux avec trajet Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)

La réhabilitation améliorée après chirurgie, ou Fast-Track, est un concept introduit par Henrik Kehlet au Danemark en 1997 pour la chirurgie colorectale. C’est un programme pluridisciplinaire et inter métiers qui a pour but de réduire l’impact du stress chirurgical en optimalisant les soins en périodes pré-, per-, et postopératoires.

L’introduction des protocoles ERAS a permis de réduire de manière constante la durée du séjour à l’hôpital dans le cadre de la prothèse totale de hanche (Morrell et al. 2021).

La Figure 3.23 ci-dessous reprend 2 catégories de séjours dans le cluster 2 (PTH pour arthrose) selon la réponse des hôpitaux au questionnaire en ligne: mise à disposition d’un trajet de soins ERAS dans le cadre d’une prothèse de hanche primaire en 2022.

A cette fin, les facteurs de case mix tels que l’âge, le sexe et le régime de remboursement sont pris en compte.

Note

À cette fin, un modèle mixte avec le sexe, l’âge et le regime préférentiel a été utilisé, avec les hôpitaux comme facteur aléatoire. Le modèle utilise une distribution gamma avec lien logarithmique.

Figure 3.23: Distribution (%) of length of stays in cluster 2 according to the online question about the availability of an ERAS trajectory in 2022.

La diminution de la durée de séjour entre les 2 groupes est de 15 % si le séjour est dans le groupe ERAS. Cependant, des analyses complémentaires indiquent que cet effet disparaît si le volume de l’hôpital (nombre d’interventions dans le cluster 2) et le volume d’interventions au niveau du chirurgien sont également pris en compte.

Il convient de noter que les séjours étudiés ont eu lieu en 2019, tandis que la politique ERAS est interrogée en 2022. Cette différence de calendrier peut créer un certain biais dans l’analyse. Les hôpitaux peuvent en effet avoir développé un trajet de soins ERAS entre 2019 et 2022.

Selon l’enquête en ligne, 55 % des hôpitaux belges ont mis en place un parcours de soins ERAS pour les arthroplasties de la hanche en 2022. Les hôpitaux qui n’ont pas encore mis en place un parcours de soins ERAS ont déclaré que le manque de personnel était un facteur limitant (19 hôpitaux), qu’aucune ressource supplémentaire n’était disponible pour le mettre en œuvre (13 hôpitaux) ou qu’ils ne pouvaient pas dégager suffisamment de temps pour le faire (9 hôpitaux).

La Figure 3.24 ci-dessous montre une différence significative entre la proportion d’hôpitaux avec ERAS des hôpitaux flamands et wallons : 68 % des hôpitaux flamands disposent d’un parcours ERAS versus 36 % des hôpitaux wallons avec parcours ERAS.

Il n’y a pas de différence significative selon le caractère universitaire de l’hôpital.

	Mean
BXL	0.54
VLA	0.68
WAL	0.36
NonUni	0.53
UNI	0.52
		sign?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL		**
NonUni - UNI

Figure 3.24: Comparison between hospitals according to region or university status.

3.4.8.4 Impact COVID sur la durée de séjour

3.4.8.4.1 Estimation de la chirurgie non effectuée en orthopédie en Belgique

La diminution des soins pendant la crise COVID-19 a donné lieu à un important report d’activité médicale. Les données sont disponibles dans le rapport publié par l’unité Audit des Hôpitaux.

Au 1/5/22, l’estimation du report de soins cumulé en orthopédie est de 24 % (top 10 de la nomenclature au sein de l’Art 14k). Pour ce qui concerne la prothèse totale de hanche, le report est de 10 %. Le report est absent pour le traitement des fractures.

Par «report de soins», on entend le nombre de prestations médicales qui n’ont pas été effectuées par rapport aux années précédant la crise COVID-19, soit 2018 et 2019.

Le chiffre est exprimé en pourcentage du nombre de prestations effectuées que l’on peut attendre sur une base annuelle et en supposant qu’il n’y ai pas eu de crise COVID-19.

Tous les hôpitaux ont été interrogés pour leur délai entre la décision de PTH dans l’indication arthrose et l’intervention en 2022, comparativement à 2019 avant la crise COVID-19.

La Figure 3.25 reprise ci-dessous montre que le délai (médiane) s’est allongé d’une semaine entre 2019 et 2022 (médianes de 5 semaines en 2019 et 6 semaines en 2022).

Figure 3.25: Delay (in weeks) between the decision to operate and the intervention for total hip replacement for osteoarthritis.

3.4.8.4.2 Analyses des séjours 2018-2022 et impact sur la durée de séjour

Dès le début de la crise COVID (vers la mi-mars 2020), il y a des signes clairs que moins d’interventions de prothèses de hanche ont été réalisées, en particulier au cours de la première vague (mars-mai 2020) et de la deuxième vague (octobre-décembre 2020), comme le montre la Figure 3.26 ci-dessous. Les différents graphes sont classés par nombre d’actes selon les différents codes de nomenclature des prothèses de hanche.

Figure 3.26: Number of prestations for hip replacement between 2018 and 2022. The red line represents the start of the COVID crisis in March 2020.

La Figure 3.27 ci-dessous montre la durée moyenne de séjour avant (du 01/01/2019 au 16/03/2020) et pendant la crise COVID (du 17/03/2020 au 31/12/2020), pour les 3 principaux clusters.

Note d’information: les patients restés à l’hôpital au moins un jour après le 16/03/2020 ont été cochés comme patients “covid”.

cluster	Acuut pre-covid	Acuut covid	Acuut Sign
C2_Ptot_arthrose	5.76	5.30	***
C3_Ptot_fracture	11.45	10.51	***
C5_Pfem_fracture	14.31	13.90	.

Figure 3.27: Comparison of mean length of stay for 3 main clusters before and after the start of the COVID crisis.

Le cluster 2 (PTH pour arthrose) a une durée moyenne de séjour significativement plus courte pendant la période COVID (-0.5j) , de même que le cluster 3 (PTH pour fracture) avec une diminution significative d’un jour. Il n’y pas de différences significatives pour les séjours concernés par une prothèse fémorale pour fracture.

3.4.9 Cluster et aspects financiers

3.4.9.1 Soins basse variabilité (SBV)

La Figure 3.28 ci-dessous montre la proportion des séjours SVB par clusters. Le cluster 2 (PTH pour arthrose) comprend 95.5 % de séjours avec forfaits SBV. Le cluster 6 (resurfacing) comprend 88.7 % de forfaits.

Nous ne trouvons pas de séjours SBV dans les clusters 3, 5 et 6 (clusters avec des prothèses pour l’indication fracture et remplacement). Cela correspond aux critères de facturation du forfait SBV.

Figure 3.28: Distribution of the 2 nomenclature code of bundle.

La Figure 3.29 ci-dessous montre la proportion de séjours avec forfaits soins basse variabilité par hôpital pour le cluster 2 (PTH avec arthrose).

Figure 3.29: Distribution(%) of nomenclature code of bundle by hospital and comparison between region and university status.

	Deviation
BXL	+0.0057
VLA	+0.0192
WAL	-0.0249
NonUni	+0.0192
UNI	-0.0192
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL	***
NonUni - UNI	*

Dans quelques hôpitaux, la proportion de séjours SBV est faible.

Des différences significatives sont observées entre hôpitaux flamands et wallons (-2.5 %) et selon le caractère universitaire (-2 %).

3.4.9.2 Coût des séjours par cluster

Les coûts des séjours par cluster ont été mesurés à l’aide des prestations des honoraires en dehors des services 6XX (service de revalidation). Ce ne sont pas les montants effectivement facturés qui ont été pris en compte, mais la valeur du panier de soins. Cela signifie que chaque prestation (numéro de nomenclature) a été maintenue constante pour chaque hôpital et pour chaque période. Ces coûts ne comprennent ni les journées d’entretien, ni les implants, ni les prestations de biologie clinique.

La Figure 3.30 ci-dessous montre les tranches de coût par clusters. Les clusters sont classés de gauche à droite du moins cher au plus cher.

Figure 3.30: Proportion of stay cost range by cluster.

Comme pour la durée du séjour, les clusters ont un fort caractère discriminant sur le panier de soins (coûts) du séjour.

Le cluster 9 (resurfacing) est le moins cher tandis que le cluster 7 (interventions multiples) est le plus cher.

78 % des séjours dans le cluster 2 (PTH pour arthrose) coûtent entre 1800 et 2200 euros.

La Figure 3.31 ci-dessous montre les coûts moyens des séjours par hôpital pour les 4 principaux clusters

C2_Ptot_arthrose

	Deviation
BXL	+0.3630
VLA	-16.9816
WAL	+16.6186
NonUni	-26.7076
UNI	+26.7076
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI

Figure 3.31: Distribution (%) of mean cost by stay and by hospital for the 4 main clusters.

C3_Ptot_fracture

	Deviation
BXL	-10.5331
VLA	-14.1595
WAL	+24.6926
NonUni	-152.2690
UNI	+152.2690
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI	.

C5_Pfem_fracture

	Deviation
BXL	+62.0327
VLA	+17.7638
WAL	-79.7964
NonUni	-14.7669
UNI	+14.7669
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI

C6_Remplacement

	Deviation
BXL	+215.8830
VLA	-165.6289
WAL	-50.2542
NonUni	-169.5410
UNI	+169.5410
	significant?
BXL - VLA	*
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI	*

Le cluster 2 (PTH pour arthrose) montre une dispersion des coûts entre hôpitaux entre 1773 et 2509 euros.

Dans l’indication fracture, le coût moyen par séjour varie entre 2410 et 3354 euros pour la prothèse totale contrairement aux séjours avec prothèses fémorales ou le coût moyen des séjours varient eentre 2054 et 3435 euros.

Nous n’observons pas de différence significative entre régions ou selon le caractère universitaire excepté pour le cluster 6 (remplacement): les séjours sont plus chers dans les hôpitaux bruxellois et selon le caractère universitaire.

3.4.9.3 Coût des implants par cluster

La Figure 3.32 ci-dessous montre les catégories de coût attribuées aux implants, par clusters.

Figure 3.32: Percentage of implant cost range by cluster.

Les procédures simples coûtent moins chers en termes d’implants (resurfaçage). L’implant étant un forfait, les coûts dépendent, au sein des clusters, du nombre de forfaits facturés (unilatérale> bilatérale).

La Figure 3.33 ci-dessous montre la distribution du coût moyen des implants par hôpital pour les 4 principaux clusters.

C2_Ptot_arthrose

	Deviation
BXL	+23.0195
VLA	-30.4809
WAL	+7.4613
NonUni	+14.9463
UNI	-14.9463
	significant?
BXL - VLA	.
BXL - WAL
VLA - WAL	*
NonUni - UNI

Figure 3.33: Mean cost of implants by hospital.

C3_Ptot_fracture

	Deviation
BXL	-11.3484
VLA	-19.5930
WAL	+30.9414
NonUni	+7.7302
UNI	-7.7302
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI

C5_Pfem_fracture

	Deviation
BXL	+57.4789
VLA	-30.3650
WAL	-27.1139
NonUni	+19.4548
UNI	-19.4548
	significant?
BXL - VLA	*
BXL - WAL	.
VLA - WAL
NonUni - UNI

C6_Remplacement

	Deviation
BXL	+23.8588
VLA	+26.5220
WAL	-50.3808
NonUni	+15.9236
UNI	-15.9236
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI

Les différences sont relativement faibles entre les hôpitaux même si elle est significative entre régions pour les implants placés en Wallonie ou Flandres dans les clusters 2 et 5 . Il n’y a pas de différence selon le caractère universitaire.

3.4.9.4 Cluster et médicaments

L’utilisation des classes médicamenteuses suivantes a été analysée :

• Antibiotiques: J01DB04 (Cefazoline), J01FF01 (Clindamycine), J01XA01(Vancomycine) et J01DC02 (Cefuroxime)
• Antithrombotiques : B01AB (Heparin group), B01AC (Platelet aggregation inhibitors excl. heparin) et B01AF (Direct factor Xa inhibitors)
• Antihémorragique : B02AA02 (Acide tranexamique)

L’analyse présentée à la Figure 3.34 est basée sur les données de facturation des médicaments.
La partie supérieure de l’analyse montre l’utilisation d’une classe de médicaments pour les différents clusters.
La partie centrale montre la proportion de cette classe de médicaments pour chaque hôpital dans les quatre plus grands clusters.
La partie inférieure montre la distribution régionale comparée à la moyenne nationale et l’examen des différences significatives entre les régions.

Antibiotics

C2_Ptot_arthrose

	Deviation
BXL	-0.0059
VLA	+0.0071
WAL	-0.0012
NonUni	+0.0079
UNI	-0.0079
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI	.

C3_Ptot_fracture

	Deviation
BXL	-0.0118
VLA	+0.0016
WAL	+0.0102
NonUni	-0.0073
UNI	+0.0073
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI

C5_Pfem_fracture

	Deviation
BXL	+0.0011
VLA	+0.0088
WAL	-0.0099
NonUni	+0.0046
UNI	-0.0046
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI

C6_Remplacement

	Deviation
BXL	-0.0048
VLA	+0.0052
WAL	-0.0004
NonUni	+0.0069
UNI	-0.0069
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI

Figure 3.34: Proportion of number of stays with drug billing.

Antihaemorrhagics

C2_Ptot_arthrose

	Deviation
BXL	-0.0607
VLA	+0.0857
WAL	-0.0250
NonUni	-0.0543
UNI	+0.0543
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL	*
NonUni - UNI

C3_Ptot_fracture

	Deviation
BXL	-0.0497
VLA	+0.0853
WAL	-0.0355
NonUni	-0.0673
UNI	+0.0673
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI

C5_Pfem_fracture

	Deviation
BXL	-0.1048
VLA	+0.1096
WAL	-0.0048
NonUni	-0.0638
UNI	+0.0638
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI

C6_Remplacement

	Deviation
BXL	-0.0467
VLA	+0.0546
WAL	-0.0079
NonUni	-0.0799
UNI	+0.0799
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI	.

Antithrombotics

C2_Ptot_arthrose

	Deviation
BXL	-0.0023
VLA	+0.0070
WAL	-0.0047
NonUni	+0.0026
UNI	-0.0026
	significant?
BXL - VLA	*
BXL - WAL
VLA - WAL	***
NonUni - UNI

C3_Ptot_fracture

	Deviation
BXL	+0.0000
VLA	+0.0000
WAL	-0.0000
NonUni	-0.0035
UNI	+0.0035
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI

C5_Pfem_fracture

	Deviation
BXL	-0.0013
VLA	+0.0009
WAL	+0.0004
NonUni	-0.0002
UNI	+0.0002
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI

C6_Remplacement

	Deviation
BXL	-0.0019
VLA	+0.0018
WAL	+0.0001
NonUni	-0.0003
UNI	+0.0003
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI

Antibiotiques:

Dans les séjours avec fracture, entre 5.0 et 5.6 % des séjours n’ont pas de facturation pour les antibiotiques versus 1.6 % pour le cluster 2 (PTH pour arthrose). Il n’y a pas de différence significative entre régions ou selon le caractère universitaire.

Acide tranexamique:

La facturation d’acide tranexamique est variable entre clusters. Il est utilisé dans 43.6 % des séjours dans le cluster 5 (prothèse fémorale pour fracture), 65 % des séjours du cluster 3 (PTH pour fracture), 75 % des séjours du cluster 6 (remplacements) et 80.1 % des séjours du cluster 2 (PTH pour arthrose).

Le recours à l’acide tranexamique est très variable d’un hôpital à l’autre. Par cluster, nous montrons que sa facturation est présente dans 2 à 100 % des séjours pour certains hôpitaux. Dans le cluster 2 (PTH pour arthrose), il existe une différence significative entre régions. Il n’y a pas de différence selon le caractère universitaire.

Antithrombotiques:

Dans le cluster le plus volumineux (PTH pour arthrose), la facturation d’un médicament de la classe antithrombotique est significativement plus fréquente en Flandres qu’en Wallonie. Dans plus de 90 % des séjours, on retrouve une facturation quel que soit le cluster. Il n’y a pas de différence selon le caractère universitaire.

3.4.10 Cluster 1 Hôpital de jour

Une piste possible dans le cadre de la chirurgie de la hanche est d’opérer davantage de patient dans le cadre d’une hospitalisation de jour. Cette partie est traitée dans le chapitre organisation des soins.

3.5 Analyses statistiques durée de séjour

La variabilité de la durée de séjour entre hôpitaux dans le cluster 2 (PTH pour arthrose) est élevée. Nous avons réalisé des analyses statistiques complémentaires tenant compte des caractéristiques au niveau du séjour (âge des patients, couple de frottement, etc.) ainsi qu’au niveau du chirurgien (nombre d’interventions) ou de l’hôpital (nombre d’interventions, région, etc.). La méthodologie détaillée est reprise en note d’information.

Note

Données utilisées:

• Séjours dans le cluster 2 (PTH pour arthrose), le cluster 3 (PTH pour fracture) et le cluster 5 (prothèse fémorale pour fracture)
• La durée de séjour (LOS) est mesurée sur base du nombre de jours facturés. Les journées en service Sp ont été exclues

Caractéristiques au niveau du séjour:

• PatAge: âge du patient à l’admission
• male: le patient est un homme (1), le patient est une femme (0)
• year2020: le séjour du patient a eu lieu en 2020 (1), le séjour du patient a eu lieu en 2019 (0)
• Préférentiel: le patient bénéficie d’une intervention majorée
• Couple de frottement: CoP, MoP, CoC ou autre
• Fixation: Cimentée, non cimentée, NoQualifier ou autre
• Tranex: l’occurrence ou la non-occurrence de la facturation du code ATC B02AA02 pendant le séjour
• Erythrocytes: l’occurrence ou la non-occurrence des codes de nomenclature 752463, 752566, 752581 dans la table de facturation du sang et du plasma (table BPMR).

Caractéristiques au niveau de l’hôpital ou du chirurgien:

• Région : Flandre (VLA), Wallonie (WAL) ou Bruxelles (BXL)
• ERAS : l’hôpital dispose d’un trajet de soins Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) via l’enquête en ligne (2022)
• PrepEduc : l’hôpital déclare fournir une éducation préopératoire via l’enquête en ligne (2022)
• HCISize : le nombre de séjours pour prothèses de hanche en 2018-19
• CareGiverSize : le nombre de prestations portant les codes de nomenclature 289085, 289041, 279005, 279020, 293440 dans l’année précédant l’intervention d’un chirurgien

Il convient de noter que le questionnaire en ligne portait sur les caractéristiques de l’hôpital en 2022, alors que l’analyse des données ne porte que sur les données de facturation de 2019-20.

Les données ont été modélisées à l’aide d’un generalized linear mixed model, en choisissant une negative binomial-distribution avec lien logarithmique. Les hôpitaux jouent le rôle de random effects. Le modèle est typiquement multiplicatif, ce qui présente l’avantage que les effets n’indiquent pas tant le nombre de jours mesurés en moyenne que le changement (en pourcentage) induit par un effet. À un stade ultérieur, les chirurgiens sont également ajoutés en tant que random effect.

Au départ, un modèle est construit avec uniquement les caractéristiques au niveau du séjour ou du patient (âge, sexe, intervention majorée, couple de frottement et fixation de la prothèse, année de l’intervention, administration de sang et utilisation d’acide tranexamique ).

Dans les analyses ultérieures, les caractéristiques des hôpitaux et/ou des chirurgiens sont également ajoutées pour expliquer davantage les différences entre les hôpitaux.

3.5.1 Résultats pour le cluster 2 (PTH pour arthrose) selon les caractéristiques du séjour

3.5.1.1 Durée de séjour

La durée moyenne de séjour au sein du cluster 2 (PTH pour arthrose) est de 5,22 jours. La médiane est de 5 jours, l’intervalle interquartile va de 4 jours (Q1) à 6 jours (Q3).

3.5.1.2 Utilisation de l’acide tranexamique et transfusion de concentrés érythrocytaires

L’utilisation de l’acide tranexamique pour limiter les pertes de sang est recommandé. Il est important de tenir compte du fait que le patient a reçu ou non une transfusion sanguine pendant le séjour, car on peut supposer que ces patients resteront plus longtemps à l’hôpital. La réduction de la durée de séjour est significative (-3.57 %) dans le groupe des séjours avec utilisation d’acide tranexamique et absence de transfusion sanguine.

3.5.1.3 Couple de frottement

Le séjour avec le couple de frottement CoC est la référence (Table 3.3). Par rapport au couple de frottement CoC, les séjours avec MoP sont 18 % plus longs. Le CoP et « other » contribuent également à une légère augmentation de la durée de séjour. Les changements en termes de durée de séjour sont significatifs. Les données sont issues du RHM et doivent être interprétées avec prudence.

Table 3.3: Effects of coupling method

couple	change	sign
CoP	+3.95%	***
MoP	+18.35%	***
other	+3.01%	*
1 Patients: 35011, HCIs: 99,
2 ***: p<0.001, **: p<0.01, *:p<0.05, .: p<0.1
3 years: 2018-19

3.5.1.4 Type de fixation

Dans cette analyse, le séjour référence est le séjour avec ciment. La durée de séjour pour une prothèse totale de hanche élective non cimentée est significativement plus courte d’environ 5 % par rapport à la durée de séjour pour une prothèse totale cimentée (Table 3.4). Les données sont issues du RHM et doivent être interprétées avec prudence.

Table 3.4: Effect of fixatie method

couple	change	sign
NoQualifier	-1.40%
other	-1.50%
Uncemented	-4.86%	***
1 Patients: 35011, HCIs: 99,
2 ***: p<0.001, **: p<0.01, *:p<0.05, .: p<0.1
3 years: 2018-19

3.5.1.5 Autres caractéristiques (patients)

Les analyses ci-dessous ont été effectuées en tenant compte de certaines caractéristiques des patients, afin de neutraliser partiellement le case mix (différences entre les hôpitaux en ce qui concerne la composition des populations de patients). Les effets de ces covariables sont présentés dans la Table 3.5 suivante.

Table 3.5: Social demographic effects on length of stay

effect	change	sign
PatAge (standardized)	+11.77%	***
man	-5.78%	***
Preferential	+13.17%	***
year2020	-8.50%	***
1 Patients: 35011, HCIs: 99,
2 ***: p<0.001, **: p<0.01, *:p<0.05, .: p<0.1
3 years: 2018-19

Plus l’âge est élevé, plus la durée du séjour est longue. Si un patient de 60 ans passe 4 jours à l’hôpital, un patient similaire de 72 ans aura une durée de séjour d’environ 4,5 jours. Les hommes passent en moyenne 5.78 % de temps en moins à l’hôpital. Les patients bénéficiant d’une intervention majorée ont tendance à rester plus longtemps à l’hôpital (+13.17 %). Le fait que le patient a séjourné en 2019 ou en 2020 montre également une différence significative. En raison de la crise COVID le plus probablement, les séjours en 2020 ont été significativement raccourcis (-8.5 %).

Note

Note d’info: l’effet est exprimé en fonction d’une augmentation d’une unité d’écart-type de l’âge ; par exemple, la distance entre 60 et 72 ans mesure environ un écart-type.

3.5.2 Comparaison entre les hôpitaux

La Figure 3.35 montre les différences entre les hôpitaux en termes de durée de séjour dans les unités de soins aigus, en tenant compte du case mix des patients comme mentionné ci-dessus. La ligne « 0 » représente la moyenne de tous les hôpitaux. Les hôpitaux dont la durée moyenne de séjour est la plus courte ont une durée de séjour inférieure à 40 % par rapport à la durée moyenne globale, tandis que les hôpitaux dont la durée moyenne de séjour est la plus élevée ont des durées de séjour jusqu’à 60 % plus longues. Les points du graphique (chacun représentant un hôpital) sont marqués d’une couleur indiquant la région. La taille représente le nombre de séjours. Le graphique (dont l’objectif est une exploration visuelle sans recherche de significativité) suggère que les hôpitaux flamands ont des durées de séjour plus courtes. Les hôpitaux qui pratiquent relativement peu d’interventions ont tendance à avoir des durées de séjour plus longues.

Figure 3.35: Stay length differences between hospitals

Ce dernier point alimente l’hypothèse selon laquelle les hôpitaux qui accumulent un grand nombre de séjours pourraient avoir des durées de séjour plus courtes. En outre, l’expérience du chirurgien pourrait également influencer la durée de séjour.

Par conséquent, l’analyse suivante examine les impacts des éléments suivants :

• le nombre d’interventions réalisées annuellement par l’hôpital au cours des années 2018-19

• le nombre d’interventions réalisées par le chirurgien au cours de l’année précédant l’intervention (un effet aléatoire sera également ajouté au niveau du chirurgien)

• la présence d’un trajet de soins ERAS

• la mise à disposition d’une éducation préopératoire.

La Table 3.6 présente les résultats.

Table 3.6: Hospital/Surgeon level predictors for length of stay

term	change	sign
Regio
BXL	+14.86%	**
WAL	+5.09%
HCISize(log10)	-15.79%	**
CareGiverSize(log10)	-14.19%	***
ERAS	-2.88%
PrepEduc	-3.31%
1 Patients: 34745, HCIs: 98, Care givers: 660
2 ***: p<0.001, **: p<0.01, *:p<0.05, .: p<0.1
3 years: 2018-19

Les différences entre les hôpitaux peuvent s’expliquer dans une certaine mesure par certaines de leurs caractéristiques. Tout d’abord, il peut y avoir des différences régionales. Par rapport aux hôpitaux flamands, ce sont surtout les hôpitaux bruxellois dont la durée de séjour des patients augmente (+14,86 %). La durée de séjour dans les hôpitaux wallons est également légèrement plus élevée qu’en Flandre, mais cet effet n’est pas statistiquement significatif. L’expérience du chirurgien (CareGiverSize(log10)) a un effet très important. Les chirurgiens avec le plus grand nombre d’interventions réduisent fortement la durée de séjour de leurs patients. L’effet est estimé sur une échelle log10, ce qui signifie que la durée du séjour diminue de -14,19 % si l’on compare un séjour d’un patient traité par un chirurgien qui a effectué 10 interventions au cours de l’année écoulée à un séjour d’un patient dont le chirurgien a effectué 100 interventions. Le nombre de patients traités annuellement par l’hôpital (HCISize(log10)) en 2018-19 a un effet similaire. Ainsi, le nombre d’arthroplasties de la hanche par le chirurgien et également à l’échelle de l’hôpital a un effet sur une diminution significative de la durée de séjour. Les effets de l’ERAS et de l’éducation préopératoire sont négatifs c-à-d diminue la durée de séjour (comme prévu), mais cet effet n’est pas significatif en tenant compte d’autres variables.

3.5.3 Impact de la liaison gériatrique

Un séjour avec facturation du code de nomenclature 597623 et/ou 599045 (liaison gériatrique) est considéré comme un séjour avec bilan gériatrique du patient.

L’analyse est limitée aux patients âgés de plus de 75 ans.

Elle est effectuée séparément pour le cluster 2 (PTH pour arthrose) d’une part et pour les clusters 3 (PTH pour fracture) et 5 (prothèse fémorale pour fracture) d’autre part. Pour les 2 indications (arthrose et fracture), les séjours avec au moins un des 2 codes sont comparés aux séjours sans facturation de ces codes. Pour neutraliser le case mix des patients, l’âge, le sexe et l’intervention majorée du patient ont été pris en compte dans l’estimation. Les résultats (Table 3.7) indiquent que tant dans les cas d’arthrose que de fracture, la durée du séjour est significativement plus longue si le patient a bénéficié d’un bilan gériatrique. Il est très difficile de savoir si cet effet est dû au fait que les patients ayant subi un tel examen présentaient un niveau de gravité plus élevé (effet de sélection) ou si un tel examen entraîne une durée de séjour plus longue (effet de traitement).

Table 3.7: Stay length and geriatric evaluation.

term	change	sign
Arthrose	+20.34%	***
Fracture	+13.42%	***
1 Patients: 10566, HCIs: 99,
2 ***: p<0.001, **: p<0.01, *:p<0.05, .: p<0.1
3 years: 2018-19

3.6 Analyse en économie de la santé: composition des paniers de soins

3.6.1 Introduction

Dans ces analyses, nous essayons de cartographier les paniers de soins que proposent les hôpitaux dans le cadre des prothèses de hanche. Les prothèses de hanches sont indiquées dans des situations cliniques variées. Afin de rendre la comparaison entre hôpitaux possible, nous avons identifié des clusters. Chaque cluster comprend des séjours avec un trajet de soins spécifique. De cette manière, nous pouvons comparer les hôpitaux entre eux.

3.6.2 Composition des paniers de soins

Un panier de soins est l’ensemble des soins (médicaux) dont bénéficie un patient durant son séjour. Ce panier peut être exprimé en euros, mais c’est le contenu en soins sous-jacent qui est central. Lors du séjour dans le cadre d’une prothèse de hanche, les sous-groupes de soins suivants sont abordés :

• Honoraires (prestations médicales des médecins) : ils sont ensuite subdivisés selon le service hospitalier où ces prestations sont réalisées (210 : chirurgie, 600 : rééducation, etc.). Certains de ces départements seront fusionnés ultérieurement pour éviter une complexité excessive :
  • RHB : revalidation (610, 620, 630, 640, 650, 660)
  • SRG : chirurgie (210, 220, 230, 260, 300)
• BCL : biologie clinique
• BLD : sang, plasma
• DRG : médicaments
• PMI : implants
• NRS : soins Infirmiers

Pour déterminer la valeur des composants du panier de soins, les soins facturés (remboursés et non remboursés) ont été examinés. Étant donné que les honoraires peuvent relever du système de soins basse variabilité (et sont donc facturés à zéro euro), tous les honoraires se voient attribuer un montant uniforme basé sur la valeur la plus courante en 2019 du code de nomenclature concerné. Tous les autres éléments du panier de soins sont valorisés sur la base des montants effectivement facturés.

3.6.3 Niveau national

La Figure 3.36 ci-dessous donne un aperçu de la valeur moyenne du panier de soins par cluster et par catégorie ou sous-groupe du panier de soins. La dernière colonne indique la valeur totale du panier de soins moyen. Les couleurs foncées des blocs (rouge - marron - noir) indiquent des valeurs financières élevées du panier de soins, les couleurs plus claires (bleu - vert - jaune) indiquent des valeurs plus basses. Plus le nombre de séjours est élevé, plus le bloc est grand.

Figure 3.36: Composition of care baskets , by cluster and by type of component.

La Figure 3.37 ci-dessous reprend la valeur des paniers de soins, mais uniquement pour les 4 clusters les plus volumineux, où les sous-groupes sont également résumés.

Figure 3.37: Composition of the component of care basket, for the 4 main clusters.

Quelques remarques :

• le cluster avec multiples interventions durant le même séjour (C7_Multiple) est de loin le plus cher
• parmi les quatre clusters principaux (sur base du nombre de séjours ‘C2_Ptot_arthrose’,‘C3_Ptot_fracture’,‘C5_Pfem_fracture’,‘C6_Remplacement’) : le cluster remplacement (C6) est le plus cher, le cluster prothèse totale de hanche pour arthrose (C2) est le moins cher, les deux autres sont à peu près équivalents.
• le cluster prothèse totale pour arthrose (C2) a un panier de soins relativement faible et à l’exception des implants, ce cluster a un panier de soins relativement peu coûteux pour tous les composants.
• les implants sont à peu près au même prix pour tous les clusters. Pour C5, ils sont légèrement moins chers. Les sous-groupes biologie clinique et produits sanguins participent très faiblement au panier de soins.

3.6.4 Niveau des hôpitaux

La Figure 3.38 montre à quel point les hôpitaux diffèrent dans la construction de leurs paniers de soins au moyen de boîtes à moustaches. Chaque cluster peut être sélectionné. Ici, nous observons principalement des différences entre les hôpitaux dans le sous-groupe revalidation.

C2_Ptot_arthrose

Figure 3.38: Variability in the composition of care baskets by hospital and by cluster.

C3_Ptot_fracture

C5_Pfem_fracture

C6_Remplacement

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Lübbeke, A., A. J. Silman, C. Barea, D. Prieto-Alhambra, et A. J. Carr. 2018. « Mapping Existing Hip and Knee Replacement Registries in Europe ». Health Policy 122 (5): 548‑57. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2018.03.010.

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