26 Résultats
26.1 Introduction
Il est important que les patients se déplacent suffisamment et correctement après une arthroplastie de la hanche (Wu, Mao, et Wu 2019). Les stratégies visant à améliorer la mobilité comprennent l’entraînement à la marche, diverses formes d’exercices et le renforcement musculaire.
Les techniques chirurgicales et l’anesthésie évoluent de manière à ce que les patients se mobilisent très rapidement après l’opération. Par conséquent, après la pose d’une prothèse totale de hanche, les patients peuvent potentiellement entreprendre eux-mêmes leur rééducation. Plusieurs études ont examiné la différence de résultats entre la kinésithérapie encadrée et les exercices effectués par le patient lui-même à domicile ( (Austin et al. 2017); NICE 2020).
Selon la Fédération des médecins spécialistes aux Pays-Bas, les lignes directrices 2020 utilisées préconisent d’orienter de préférence les patients présentant un risque accru de rétablissement tardif et/ou de complications postopératoires vers des exercices postopératoires comprenant un entraînement de la force musculaire, un entraînement aérobique et un entraînement fonctionnel. Pour les patients ne présentant pas de risque accru de récupération tardive et/ou de complications postopératoires, une thérapie par l’exercice limitée à l’éducation (et à la surveillance de sa réalisation) d’exercices que le patient effectue de manière autonome est préconisée.
Les lignes directrices du NICE précisent que la rééducation doit être proposée dans les 24 heures suivant une PTH, si possible le jour même de l’opération. Cette rééducation doit comprendre des conseils sur les activités de la vie quotidienne, des programmes d’exercices à domicile et la mobilisation. Une rééducation ambulatoire supervisée, en groupe ou individuelle, doit être proposée:
- aux personnes qui ont des difficultés à accomplir les activités de la vie quotidienne
- aux patients qui souffrent d’une déficience fonctionnelle permanente entraînant des besoins de rééducation spécifiques,
- aux patients qui estiment que la rééducation autonome ne leur permet pas d’atteindre leurs objectifs de rééducation,
- aux personnes souffrant de troubles cognitifs.
Les personnes qui suivent une rééducation autonome doivent bien comprendre leurs objectifs de rééducation et l’importance d’effectuer les exercices prescrits. Dans ce cas, les patients ont besoin d’un point de contact pour obtenir des conseils et du soutien.
Dans la partie ci-dessous, nous tentons de répondre à la question de recherche suivante: quelle est la qualité des soins après la pose d’une prothèse totale de hanche?
- Dans quel intervalle de temps après l’intervention chirurgicale, un patient reçoit-il des soins de physiothérapie après la pose d’une prothèse totale de hanche ?
- Où ces soins de kinésithérapie sont-ils dispensés ?
Pour l’analyse plus approfondie, par physiothérapie, nous entendons l’ensemble des prestations de kinésithérapie ou de physiothérapie qui visent à favoriser la mobilité après une chirurgie de remplacement de la hanche.
Le périmètre d’analyse inclut tous les séjours en 2019 des patients ayant subi une intervention chirurgicale nécessitant la pose d’une prothèse totale de hanche, quelle qu’en soit l’indication, et qui ont été admis dans un lit de soins aigus. Pour ce faire, nous nous basons sur les dates de facturation des codes de la nomenclature des prestations de physiothérapie. Nous supposons que la facturation des codes de la nomenclature générale pour la physiothérapie est liée au problème de l’articulation de la hanche.
Dans la Figure 26.1, nous analysons le moment où le traitement de physiothérapie débute.
Nous observons plusieurs moments de démarrage :
- avant l’intervention (avant d0) : 510 séjours (2 %)
- le jour de l’intervention (d0) : 4497 séjours (20 %)
- le lendemain de l’intervention (d1) : 16 061 séjours (70 %)
- plus tard au cours du séjour (après d1) : 1390 séjours (6 %).
Sur base des dates de facturation, 92% de ces patients (21 068 sur un total de 22 847 séjours) ont reçu de la physiothérapie au plus tard le lendemain de l’intervention. Dans 2 % des séjours (389 séjours) aucune prestation de physiothérapie n’a été facturée.
Parmi les patients pour lesquels la physiothérapie a débuté plus tard au cours du séjour, ce traitement a souvent été débuté dans les quatre jours suivant l’opération (Figure 26.2).
26.1.1 Variation entre les hôpitaux
La Figure 26.3 montre, par hôpital, la proportion de séjours au cours desquels la physiothérapie a débuté. La densité de la couleur du symbole est proportionnelle au nombre de séjours avec intervention pour prothèse totale de hanche.
Si l’on considère le démarrage de la physiothérapie sans tenir compte du moment de démarrage, il n’y a pas beaucoup de différences entre les hôpitaux.
La figure ( Figure 26.4 ) montre la proportion de séjours où la physiothérapie a commencé au plus tard le lendemain de l’intervention chirurgicale. Les hôpitaux sont présentés dans le même ordre que dans la figure ci-dessus. Cependant, cette analyse montre une grande variation entre les hôpitaux (14% - 99%).
26.2 Organisation de la physiothérapie dans le service d’orthopédie
Lors de l’audit sur place, nous avons visité le service d’orthopédie où sont hospitalisés les patients avec arthroplastie de la hanche.
Dans 24 des 30 hôpitaux audités, la “mobilisation du patient après une prothèse totale de hanche programmée” est décrite dans une procédure. Dans 3 hôpitaux, cette procédure n’est pas commune à tous les chirurgiens. Dans 6 hôpitaux, aucune procédure n’a pu être montrée.
Dans 13 hôpitaux, la mobilisation a été adaptée au problème orthopédique du patient et des procédures en fonction de la pathologie ont été créées.
Le moment du premier lever du patient est :
- le jour de l’intervention (12 hôpitaux)
- le jour de l’intervention ou le lendemain (7 hôpitaux)
- le jour suivant l’intervention (10 hôpitaux)
Nous avons également demandé qui supervisait les premiers pas du patient. Dans la plupart des hôpitaux, c’est le kinésithérapeute qui s’en charge, éventuellement assisté par l’ergothérapeute ou le personnel infirmier. Dans six hôpitaux, le personnel infirmier se charge de cette tâche.
Le moment de l’intervention détermine quand le patient peut être mobilisé. Si l’intervention est programmée plus tard dans la journée, le kinésithérapeute, même s’il est prévu dans la procédure, peut être absent pour aider le patient à se lever pour la première fois.
Cette prise en charge se poursuit le week-end. Pour ce faire, certains hôpitaux travaillent avec des kinésithérapeutes externes.
Lorsque nous demandons aux membres du service comment les patients souffrant de troubles cognitifs sont pris en charge ( Figure 26.5) , ils répondent de manière très générale en évoquant les mesures de restriction de la liberté et le risque accru de chute. Les réponses plus spécifiques sont les suivantes :
- appel à la gériatrie (liaison interne) (5 hôpitaux)
- développement d’un parcours de soins distinct (1 hôpital)
- utilisation de bracelets à code couleur (deux hôpitaux)
chaque patient après une opération de remplacement de la hanche porte un bracelet pour refléter le degré de besoin d’aide pour la marche (1 hôpital)
pour les patients présentant un risque accru de chute (1 hôpital).
Dans certains services, le personnel est très favorable à l’utilisation de “déambulateurs avec appui de l’avant-bras” au lieu de béquilles pour réduire le risque de chute.
26.3 Trajet de revalidation (nomenclature N05 et N57)
Nous étudions de manière plus approfondie le trajet de revalidation des patients ayant subi une arthroplastie de la hanche pour les différents clusters. Pour ce faire, nous nous basons sur la quantité moyenne de soins (la somme des soins remboursés et non remboursés) par semaine. Nous étudions la période allant de 10 semaines avant à 26 semaines après l’opération.
Dans les analyses ci-dessous, les données sont modélisées de telle sorte que l’effet de l’âge est neutralisé (comme si les patients avaient le même âge moyen) de même que le case-mix. Nous n’incluons dans l’analyse que les patients qui ont survécu aux 50 premiers jours après l’opération.
Dans la Figure 26.6, où tous les clusters sont représentés:
- la ligne jaune (ExHosp) représente les soins de revalidation en dehors de l’hôpital où a lieu l’arthroplastie de la hanche (autre hôpital ou ambulatoire)
- la ligne verte (ExStay) représente les soins de revalidation dispensés au sein de l’hôpital dans lequel l’arthroplastie de la hanche a lieu, mais en dehors du séjour pour l’arthroplastie de hanche
- la ligne bleue (Stay) représente les soins de revalidation dispensés dans l’hôpital où a eu lieu l’arthroplastie de la hanche pendant le séjour au cours duquel a eu lieu l’intervention.
Le coût de la revalidation est très similaire pour la plupart des clusters. La première semaine après l’intervention chirurgicale est suivie d’un programme de rééducation relativement intensif en milieu hospitalier. Par la suite, la rééducation en dehors de l’hôpital devient progressivement plus importante, avec une transition un peu plus lente vers les soins ambulatoires pour les patients ayant subi une arthroplastie de la hanche à la suite d’une fracture (clusters 3 et 5). Dans le cluster 7 (interventions multiples), on constate que les soins de revalidation sont dispensés plus longtemps pendant le séjour que dans les autres clusters. Pour le cluster 9 (resurfacing), les soins pendant le séjour sont plutôt limités.
La Figure 26.7 montre la quantité de soins en rééducation postopératoire des patients pour les quatre principaux groupes (lignes) et par hôpital (colonnes). Dans les hôpitaux situés à droite sur l’axe horizontal, les patients suivent un programme de rééducation plus intensif au cours des cinq premières semaines postopératoires. Le coût de la physiothérapie pour les séjours dans le cluster 2 détermine la disposition des hôpitaux sur l’axe des x.
Nous constatons de grandes différences entre les hôpitaux. Par exemple, pour le cluster 2 (PTH pour arthrose), les dépenses moyennes de rééducation fluctuent entre 40 et 150 euros, selon l’hôpital où le patient a été opéré. De fortes fluctuations au niveau de l’hôpital peuvent également être observées dans les trois autres groupes.
Une partie des (coûts des) soins de revalidation est prestée au sein de l’hôpital (que ce soit ou non pendant le séjour au cours duquel l’intervention a eu lieu), l’autre partie se déroule en ambulatoire.
Le graphique suivant (Figure 26.8) montre la part des dépenses totales par patient et par semaine qui est imputée à l’hôpital :
- sur l’axe des x pour le cluster 2 (PTH pour arthrose)
- sur l’axe des ordonnées pour les clusters 3, 5 et 6.
Chaque point représente un hôpital.
Environ 40 % des soins de revalidation, en moyenne, pour les patients du cluster 2 sont dispensés au sein de l’hôpital où a lieu l’opération de remplacement de la hanche. Pour les autres clusters, il s’agit d’environ 60 % des soins.
Deux couleurs ont été attribuées à chaque hôpital.
Plus le point rouge est grand, plus un patient du cluster 2 reçoit de soins de revalidation (à l’intérieur et à l’extérieur de l’hôpital), le point noir représentant les autres clusters.
Nous observons que le coût moyen des soins pour le cluster 2 est plus faible (diamètre plus petit du point) que pour les clusters 3, 5 et 6.
Une corrélation positive claire peut être observée entre les deux : les hôpitaux qui enregistrent une proportion plus élevée de soins de revalidation au sein des hôpitaux pour le cluster 2 (PTH pour arthrose) le font également pour les autres clusters (3, 5 et 6).
26.4 Orientation à la sortie vers un service de revalidation
Les progrès de l’anesthésie et des techniques chirurgicales ont permis de réduire la durée de séjour d’un patient bénéficiant d’une arthroplastie de la hanche. Si une prothèse de hanche est posée chez un patient âgé, éventuellement en présence de comorbidités, un transfert vers un service de revalidation peut être nécessaire.
Nous avons posé cette question lors de l’audit sur place.
Existe-t-il des prises en charge formalisées ou des accords avec le service de revalidation (Sp) ou des maisons de repos (par exemple avec courts séjours) pour organiser la sortie du patient dans un délai raisonnable ?
Les hôpitaux travaillent en collaboration avec divers services de réadaptation et maisons de repos pour pouvoir orienter les patients facilement. Ils peuvent éventuellement prévoir une période de transition avec admission en (ortho)gériatrie. Dans le cas d’une intervention planifiée, avant l’admission, le service essaie de réserver une place via le service social. Quatre hôpitaux audités ont réservé des places dans le service de revalidation dans le même hôpital (2 H) ou dans un autre hôpital (2 H).
La Figure 26.9 montre les différentes possibilités rapportées par les hôpitaux
