18 Résultats
18.1 Introduction
Notre but est d’examiner les questions de recherche suivantes pour les patients bénéficiant d’une prothèse totale de hanche pour l’indication d’arthrose:
- Des consultations préopératoires ont-elles lieu avec l’anesthésiste?
- Quel type d’anesthésie est utilisé durant l’intervention?
- Comment la douleur est-elle prise en charge en postopératoire?
18.2 En préopératoire
La mise au point préopératoire du patient prévient les complications au cours de l’intervention et facilite la période péri-opératoire. Sachant que les patients qui doivent subir une intervention de prothèse de hanche sont de plus en plus souvent admis le jour de l’opération, il est pertinent de recourir à une consultation d’anesthésiologie préopératoire (Bierle et al. 2020).
Figure 18.1 décrit quelles sont les différents modèles de consultation préopératoire. La consultation préopératoire a ‘toujours’ lieu dans 61,2 % des hôpitaux belges, et ‘la plupart du temps’ dans 10 % des hôpitaux restants. Si nous nous concentrons sur les patients à risque, nous pouvons constater que le pourcentage est plus élevé, à savoir la réponse est ‘toujours’ dans 72,4 % des cas. Pendant le séjour, l’anesthésiste réalise plus fréquemment une visite chez les patients le jour de l’intervention que la veille, ce qui peut être encadré par les équipes le jour de l’admission. Dans 21,4 % des hôpitaux belges, c’est le médecin généraliste qui effectue toujours ou le plus souvent les examens préopératoires et qui les transmet à l’orthopédiste avant l’intervention. Cela présente à la fois des avantages, vu la relation souvent étroite entre le médecin généraliste et le patient, et des inconvénients, étant donné que le médecin généraliste est moins formé à la médecine péri-opératoire. Cependant, cela est acceptable chez les patients présentant un faible risque péri-opératoire et un faible score ASA.
18.3 En peropératoire
Les patients bénéficiant d’une chirurgie de la hanche représentent un défi particulier pour l’anesthésiste. Le nombre de patients est non seulement élevé, mais ce groupe présente aussi des comorbidités très variées. En outre, il convient de tenir compte de l’impact des différentes techniques chirurgicales et des modalités de rééducation actuelles sur la stratégie de l’anesthésie. Il s’agit de considérations importantes qu’il est préférable d’aborder de manière structurée, en commençant par un plan d’anesthésie.
La technique d’anesthésie péri-opératoire se divise en deux catégories: l’anesthésie générale et l’anesthésie régionale. Ici, seule la technique d’anesthésie primaire a été évaluée. Des techniques adjuvantes (par ex. un bloc périphérique supplémentaire en plus de l’anesthésie générale) sont analysées dans la partie suivante étant donné leur impact sur l’analgésie postopératoire.
L’anesthésie générale permet une anesthésie sûre et efficace pour les interventions chirurgicales de la hanche. Cette technique permet une relaxation musculaire profonde qui peut s’avérer nécessaire pour la réduction définitive de l’articulation de la hanche.
Les techniques d’anesthésie régionale offrent toutefois plusieurs avantages par rapport aux techniques d’anesthésie générale. Il y a notamment moins de perte de sang durant l’intervention, moins de troubles respiratoires ou cardiaques et il faut moins (rapidement) recourir à des analgésiques en postopératoire. L’incidence des nausées ou vomissements postopératoires diminue elle aussi (Soffin et al. 2019).
En l’absence de contre-indications absolues à l’utilisation de l’anesthésie régionale (par ex. refus du patient, infection à l’endroit de l’injection, ou anticoagulation systémique au long cours), celle-ci peut être envisagée.
L’anesthésie régionale peut être réalisée au niveau l’axe neuraxial (anesthésie épidurale ou spinale au-dessus du niveau du plexus lombaire) ou au niveau des nerfs périphériques (au niveau du plexus lombaire). Aussi bien l’utilisation de techniques spino-épidurales combinées que l’utilisation simultanée de l’anesthésie neuraxiale par bloc nerveux périphérique sont possibles.
Nous pouvons déduire des réponses à notre questionnaire en ligne Figure 18.2 que l’anesthésie générale est la plupart du temps utilisée dans les hôpitaux belges pour les interventions de prothèse de hanche dans l’indication arthrose.
- Dans un seul hôpital, l’anesthésiste a recours généralement à une anesthésie neuraxiale au lieu d’une anesthésie générale.
- Dans 40 % des hôpitaux interrogés, l’anesthésiste utilise parfois l’anesthésie neuraxiale au lieu de l’anesthésie générale.
- Dans 59 % des hôpitaux, on n’utilisera jamais l’anesthésie neuraxiale pour la pose d’une prothèse de hanche sur indication d’arthrose.
18.4 En postopératoire
Durant un séjour, plusieurs interventions peuvent avoir lieu. Nous considérons ces interventions séparément si elles ont eu lieu un jour différent.
Lorsqu’un patient est hospitalisé pour la pose d’une prothèse totale de hanche (code de nomenclature 289085), on utilise:
- une pompe PCIA (patient controlled intravenous analgesia) (code de nomenclature 202344) pour soulager la douleur dans 32 % des interventions en 2019 et dans 29 % des interventions en 2020.
- une pompe PCEA (patient controlled epidural analgesia) (code de nomenclature 202322) pour soulager la douleur dans 1,6 % des interventions en 2019 en 1 % des interventions en 2020.
Lorsqu’un patient est hospitalisé pour la pose d’une prothèse fémorale (code de nomenclature 289041), on utilise:
- une pompe PCIA (patient controlled intravenous analgesia) (code de nomenclature 202344) pour soulager la douleur dans 6,7 % des interventions en 2019 et dans 7,2 % des interventions en 2020.
- une pompe PCEA (patient controlled epidural analgesia) (code de nomenclature 202322) pour soulager la douleur dans 1,1 % des interventions en 2019 et dans 0,4 % des interventions en 2020.
L’utilisation d’une pompe PCIA pour la mise en place d’une prothèse totale de hanche pour l’arthrose est de 24,5 % en 2022, selon notre enquête en ligne.
18.5 Periode postopératoire précoce
Nous pouvons déduire de l’enquête en ligne Figure 18.4 que les patients reçoivent des traitements traditionnels, tels que les antalgiques et la kinésithérapie, pour soulager la douleur. Les chirurgiens précisent aussi que l’utilisation de techniques chirurgicales préservant les muscles joue un rôle dans la prévention de la douleur postopératoire. On peut s’interroger sur la préférence pour les médicaments en intraveineuse ou par voie orale, en particulier pour le paracétamol en intraveineuse. Il n’y a pas de valeur ajoutée avérée pour la voie intraveineuse par rapport à la voie orale lorsque ce médicament est administré en schéma d’administration (Jibril et al. 2015).
Comme le confirme l’étude PROSPECT, la PCEA fournit une meilleure analgésie postopératoire que des techniques comparables, mais ce sont principalement les effets secondaires potentiels (faiblesse légère des membres inférieurs et dysfonctionnement de la vessie) et leurs implications sur le déroulement pratique dans le service (mobilisation et sortie retardées) qui influencent le choix de la voie d’accès (péridurale ou intraveineuse) (Anger et al. 2021).
Dans 24 des 30 hôpitaux visités, le service d’orthopédie dispose d’une procédure structurée de prise en charge de la douleur postopératoire. Dans certains services, cette procédure était spécifique à un des chirurgiens. Par conséquent, il est possible que des patients présentant un même problème se voient administrer des médicaments différents.
Il est vivement recommandé aux hôpitaux qui n’ont pas encore de procédure, d’en rédiger une.
Bien que l’uniformisation au sein d’un même hôpital soit toujours conseillée, les besoins en analgésiques des patients peuvent varier en fonction de la technique opératoire préférée de chaque chirurgien. Par conséquent, la recommandation d’uniformiser reste valable dans la mesure du possible, mais n’est pas absolue (Ciapponi et al. 2021).