36  Discussion

Les dossiers médicaux doivent répondre à un certain nombre d’exigences légales. En effet, l’AR du 3/5/99 décrit les conditions générales minimales auxquelles le dossier médical doit répondre. Nous constatons que les dossiers examinés ne contenaient pas toujours tous les documents.

Le protocole opératoire manquait dans certains dossiers (absent dans 15/300 dossiers) alors qu’il est exigé par la loi. En termes de contenu, le compte-rendu opératoire comprend la plupart des éléments pertinents en lien avec la pose d’une prothèse de hanche. L’information sur le type de fixation était manquante dans 37 % des rapports. Ceci est peut être lié à l’habitude des chirurgiens implanteurs belges de ne pas cimenter les prothèses de hanche (85,9 % en 2019 selon Orthopride). Le protocole d’anesthésie était manquant dans un faible nombre de dossiers (8/300). Ces informations sont essentielles pour une bonne prise en charge du patient.

Le rapport de sortie fait également partie du dossier médical, de préférence sous forme électronique (BMUC). Le rapport de sortie est absent dans 7 dossiers sur les 300 audités.

Ce rapport doit contenir tous les renseignements nécessaires permettant à tout médecin consulté par le patient d’assurer la continuité des soins.

Les éléments suivants sont manquants dans la lettre de sortie : traitement antalgique (20 %), mention de la chirurgie primaire ou révision (42 %), consignes pour la réalisation d’une imagerie (55 %), destination du patient à la sortie (61 %).

Pour permettre une bonne prise en charge, le rapport doit indiquer les médicaments prescrits à la sortie du patient. Il doit également contenir des instructions pour les soins des plaies, la kinésithérapie prévue, le suivi par le spécialiste et les examens d’imagerie prévus. Ce n’est qu’ainsi que le médecin généraliste disposera d’informations suffisantes pour informer et prendre en charge correctement le patient. Si le patient est transféré en revalidation à partir du service de chirurgie, il est important d’en informer le médecin généraliste via la lettre de sortie.