35 Résultats
Nous avons examiné dix dossiers par hôpital audité:
- partie médicale (dans 30 hôpitaux, 300 dossiers au total)
- partie infirmière (dans 19 hôpitaux, 190 dossiers au total)
35.1 Lettre de sortie (présente dans 293/300 dossiers)
La lettre de sortie Figure 35.1 mentionne souvent la nature de l’intervention, les directives concernant les exercices et/ou la kinésithérapie (souvent limitées à la mobilité du patient à la sortie) et le médecin responsable. Dans 20 % des lettres, nous ne trouvons aucune information sur le traitement antalgique après la sortie, dans 42 %, il n’est pas mentionné s’il s’agit d’une chirurgie primaire ou d’une révision. Plus de la moitié des lettres ne contiennent pas d’informations sur l’imagerie postopératoire. 61 % des lettres ne précisent pas si le patient retourne chez lui après la sortie de l’hôpital ou s’il sera transféré dans un service de réadaptation par exemple.
35.2 Protocole opératoire (présent dans 285/300 dossiers)
Dans le protocole opératoire Figure 35.2, la latéralité, le type de prothèse et la voie d’accès ont pu être retrouvés dans respectivement 92 %, 91.7 % et 90 % des protocoles opératoires.
L’élément le plus fréquemment absent (112 protocoles opératoires, soit 37 %) était le type de fixation (prothèse cimentée ou non cimentée).
35.3 Protocole d’anesthésie (présent dans 292/300 dossiers)
Dans le protocole d’anesthésie Figure 35.3, le type d’anesthésie était indiqué dans 262 des 292 dossiers présents. Nous avons trouvé la “surgical safety check-list” Figure 35.4 dans 256 dossiers de patients. Elle était entièrement remplie et signée dans 211 dossiers Figure 35.5 .
35.4 Dossier médical
Nous avons trouvé les données spécifiques aux implants dans 276/300 dossiers (89 %). Nous avons souvent retrouvé ces données grâce aux données enregistrées au sein de la pharmacie. Dans un dossier médical, l’indication de l’arthroplastie de la hanche n’a pas pu être retrouvée Figure 35.6.
35.5 Codage ICD-10-BE
Nous avons étudié l’exactitude du diagnostic d’admission vérifié et du code de procédure chirurgicale de mise en place de la prothèse de hanche pour chaque séjour Figure 35.7.
Pour 295 des 300 dossiers médicaux, le code ICD-10-CM du diagnostic d’admission vérifié était correctement enregistré.
Pour 243 dossiers, le code de procédure ICD-10-PCS était correctement enregistré. Nous notons que la valeur “substitut synthétique” est souvent attribuée lorsque l’équipe de codage ne dispose pas d’information permettant de choisir le couple de frottement.
Pour deux séjours, dans chaque hôpital, nous avons vérifié si les diagnostics enregistrés par l’hôpital se retrouvaient dans le dossier du patient. Nous avons ainsi examiné 60 dossiers. Dans 10 des 60 dossiers, au moins un diagnostic secondaire enregistré n’a pas été retrouvé dans le dossier lors de la visite sur place.