29 Résultats
Dans cette partie de l’audit, nous avons voulu examiner de plus près les questions de recherche suivantes:
Quelle est la qualité du suivi des patients après leur sortie de l’hôpital ?
- dans le domaine des consultations
- dans le domaine de l’imagerie médicale
- dans le domaine des soins infirmiers
- dans le domaine de l’incapacité de travail
29.1 Consultations
Le suivi des prothèses totales de hanche n’est actuellement pas standardisé. Tout patient porteur d’une prothèse totale de hanche doit se soumettre à des contrôles réguliers afin de détecter à temps les complications. La fréquence des consultations de suivi dépend du patient et du type de prothèse de hanche. Une surveillance accrue du matériel implanté, telle que définie dans le cadre de la matériovigilance, devrait permettre de détecter et d’éliminer les prothèses peu performantes et d’homogénéiser les pratiques chirurgicales.
Pour les patients porteurs d’une prothèse totale de hanche métal sur métal, le suivi par un chirurgien orthopédiste est conseillé. Les outils de suivi sont l’imagerie et le dosage des ions.
Au cours de cet audit, nous étudions le suivi des patients après la pose d’une prothèse de hanche dans l’indication arthrose ou fracture dans les hôpitaux belges.
51 hôpitaux belges ont mis en place des procédures de suivi pour les deux groupes de patients (suivi après la sortie de l’hôpital pour la pose d’une prothèse de hanche dans le cas d’une arthrose ou d’une fracture). 29 hôpitaux n’avaient pas de procédures de suivi après la sortie pour les 2 groupes de patients. Dans les autres hôpitaux, le suivi d’un des deux groupes de patients est décrit dans une procédure.
La figure Figure 29.1 montre que, dans la plupart des hôpitaux (48 %), les chirurgiens suivent les patients après la pose d’une prothèse de hanche pour arthrose après 4 à 6 semaines, après 3 à 6 mois et annuellement ou tous les deux ans par la suite. Dans 18% des hôpitaux, le chirurgien suit le patient après 4-6 semaines et après 3-6 mois, mais n’assure pas de consultations de suivi par la suite.
Après la pose d’une prothèse de hanche pour fracture, les chirurgiens de la plupart des hôpitaux (35,7 %) contrôlent les patients après 4 à 6 semaines et après 3 à 6 mois. Dans 32,7 % des hôpitaux, le chirurgien suit le patient après 4 à 6 semaines, après 3 à 6 mois et ensuite tous les ans ou tous les deux ans. Dans deux hôpitaux, le chirurgien ne voit le patient qu’en cas de problèmes ( Figure 29.2).
En comparant les réponses au questionnaire en ligne pour les 2 trajets de soins, les chirurgiens suivent les deux groupes de patients selon le même schéma dans 56 hôpitaux. La Figure 29.3 montre qu’une consultation est généralement prévue après 4 à 6 semaines et après 3 à 6 mois.
| Arthrose | Fracture | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| other pattern | only in case of problems | after 4-6 weeks than stop | after 4-6 weeks, after 3-6 months than stop | after 4-6 weeks, after 3-6 months than annual or biannual | |
| other pattern | 7 | 1 | 5 | 10 | 5 |
| only in case of problems | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| after 4-6 weeks than stop | 0 | 0 | 0 | 1 | 4 |
| after 4-6 weeks, after 3-6 months than stop | 3 | 0 | 4 | 4 | 7 |
| after 4-6 weeks, after 3-6 months than annual or biannual | 5 | 1 | 5 | 20 | 16 |
29.2 Imagerie
L’imagerie traditionnelle est utile, mais pas indispensable, pour le diagnostic de l’arthrose. Ce type d’imagerie montre une accumulation de lésions plutôt que des phénomènes évolutifs. Par conséquent, l’examen n’est pas en corrélation avec les symptômes du patient et n’est qu’un indicateur modéré de l’évolution de l’arthrose. Pour ces raisons, il s’agit d’un outil d’évaluation insatisfaisant dans les études thérapeutiques et ne devrait pas être répété systématiquement lors du suivi en pratique clinique.
L’imagerie moderne, en particulier l’IRM, nous a permis de mieux comprendre les phénomènes évolutifs, en montrant une meilleure corrélation avec les symptômes et une meilleure valeur prédictive de l’évolution. L’IRM a donc progressivement remplacé la radiographie standard dans les études cliniques. En pratique clinique, l’IRM n’est indiquée que pour écarter une alternative diagnostique ou pour évaluer une éventuelle complication de l’arthrose.
Figure 29.4 ci-dessous reprend les Recommandations société radiologie belge en matière d’imagerie pour les douleurs de hanche et les prothèses de hanche douloureuses.
S’il est décidé de poser une prothèse de hanche pour arthrose, le chirurgien implanteur peut utiliser l’imagerie médicale en préopératoire afin d’obtenir des informations permettant d’optimiser la procédure. Dans la plupart des hôpitaux belges, le chirurgien prescrit à cette fin une imagerie bidimensionnelle par radiographie au patient. L’imagerie tridimensionnelle par tomodensitométrie et l’imagerie tridimensionnelle par radiographie à faible rayonnement sont des examens moins fréquemment utilisés.
29.2.1 Imagerie postopératoire
En postopératoire, chez les patients avec une PTH pour arthrose et surfaces de frottement CoC ou CoP, une radiographie standard est réalisée. Pour les PTH avec surfaces de frottement CoC ou CoP en cas de fracture, la radiographie standard (54 hôpitaux), la tomodensitométrie (45 hôpitaux) et l’échographie (1 hôpital) sont les techniques d’imagerie les plus fréquemment utilisées lors du suivi.
Pour les prothèses totales de hanche avec une surface de frottement MoM, la radiographie est citée le plus fréquemment dans les deux indications. Une plus grande variation est observée entre les hôpitaux pour les autres types d’imagerie. Pour cette surface de frottement, l’échographie est nettement plus fréquente. Le chirurgien peut demander une échographie pour détecter une pseudo-tumeur autour d’une prothèse MoM.
Après un ou deux ans, s’il y a une consultation de suivi, le chirurgien demandera le plus souvent une radiographie. Lors de la pose d’une prothèse totale de hanche avec surface de frottement MoM, l’imagerie sera accompagnée d’un dosage des ions métalliques (cobalt) dans 40 hôpitaux pour l’indication arthrose et 34 hôpitaux pour l’indication fracture.
29.2.2 Imagerie sur base des données de facturation tout au long du trajet patient
La figure suivante Figure 29.5 montre la proportion de patients bénéficiant de prestations liées à l’imagerie médicale avant, pendant ou après une intervention chirurgicale.
Le premier tableau montre l’imagerie en termes de coût (somme des montants remboursés et non remboursés), le second la proportion de patients bénéficiant de l’imagerie médicale.
Les données sont réparties en fonction du cluster auquel appartient le patient. Dans chaque cas, la distinction a été faite entre les soins prestés pendant le séjour au cours duquel la prothèse de hanche a été posée (Stay; bleu), les soins prestés en dehors de ce séjour mais toujours dans l’hôpital où l’intervention a eu lieu (ExStay; vert) et les soins prestés en dehors de l’hôpital où l’intervention a eu lieu (ExHosp; jaune).
Seuls les patients ayant survécu aux 50 premiers jours après l’intervention ont été inclus dans cette analyse afin d’obtenir des résultats comparables sur l’ensemble de la durée du suivi.
Presque tous les patients bénéficient d’une imagerie médicale quelques jours avant et après l’opération. Après environ 4 à 9 semaines, nous observons une augmentation transitoire de la fréquence des examens d’imagerie médicale. Les patients bénéficient de cette imagerie principalement après leur sortie de l’hôpital, mais essentiellement à l’hôpital où a eu lieu la chirurgie de remplacement de la hanche.
Seules des différences relativement faibles entre les groupes peuvent être observées. Pour les interventions multiples (cluster 7), le coût est le plus élevé (exprimé en euros par patient). Pour le resurfaçage (cluster 9), le coût de l’imagerie médicale est plutôt faible en peropératoire. En postopératoire, le coût du suivi par imagerie médicale est également élevé pour le resurfaçage. Dans ce groupe de patients, les examens ont le plus souvent lieu en dehors de l’hôpital où l’intervention a été réalisée.
29.2.2.0.1 Variation entre hôpitaux
Bien que les patients bénéficient généralement d’une imagerie médicale immédiatement après l’opération et environ 4 à 8 semaines plus tard, il peut y avoir des différences entre les hôpitaux à cet égard.
Dans la Figure 29.6, le pourcentage de patients ayant bénéficié d’une imagerie médicale en postoperatoire immédiat (“at OP”) et après plusieurs semaines (“post OP”) a été déterminé pour chaque cluster. Dans chaque volet de la figure, un point représente un hôpital. Plus le point est grand, plus le nombre de patients ayant subi une arthroplastie de la hanche selon les critères du cluster dans l’hôpital est élevé.
Les figures confirment que la quasi-totalité des patients bénéficie d’une imagerie médicale immédiatement après l’intervention. Toutefois, dans certains hôpitaux, les patients ne subissent pas tous une imagerie médicale. Par exemple, pour les prothèses totales de hanche pour l’indication arthrose (cluster 2), il y a environ quatre hôpitaux dans lesquels moins de 90 % des patients ont bénéficié d’une imagerie médicale immédiatement après l’intervention.
La variation entre les hôpitaux en termes d’imagerie médicale de suivi est relativement élevée. En ce qui concerne les prothèses totales de hanche pour l’indication arthrose (cluster 2), dans l’hôpital ayant la proportion de suivi la plus faible, 19 % des patients subissent à nouveau une imagerie médicale, alors que certains hôpitaux réévaluent tous les patients.
L’analyse suivante montre les codes de nomenclature spécifiques que les hôpitaux utilisent pour l’imagerie médicale. Dans la Figure 29.7, les lignes représentent les codes de la nomenclature et les colonnes représentent les hôpitaux. Plus la couleur est foncée, plus l’hôpital facture en moyenne des prestations par patient. Dans chaque cas, les hôpitaux situés à droite du graphique sont ceux qui dépensent le plus en imagerie médicale (en moyenne par patient). Le premier graphique concerne le cluster 2 (PTH pour arthrose) et le second couvre la somme des clusters 3, 5 et 6.
Les codes de nomenclature les plus fréquemment utilisés sont 45527680 et 45525465, qui correspondent respectivement à RX-Pelvis et RX-Fémur/Hanche. Dans chaque cas, les graphiques montrent qu’un patient bénéficie parfois de cette imagerie de manière intensive, de l’ordre de 1,5 fois au cours d’un parcours de soins à plus de 4 fois, selon l’hôpital où se déroule l’intervention.
Le code 469125 est également utilisé plus systématiquement dans certains hôpitaux (“Radioscopie avec amplificateur de brillance et chaîne de télévision, en salle d’opération au cours d’une intervention chirurgicale ou orthopédique”). Ces deux prestations (RX Pelvis et RX Fémur/Hanche d’une part et radioscopie pendant l’intervention d’autre part) sont corrélées en partie entre elles au niveau de l’hôpital et expliquent ainsi les différences entre les hôpitaux en termes de structure de coûts de l’imagerie médicale pour les prothèses de hanche.
29.3 Soins infirmiers
Les soins infirmiers ambulatoires constituent un dernier élément important du trajet du patient après la pose d’une prothèse de hanche. Le graphique suivant Figure 29.8 montre l’évolution dans le temps des soins infirmiers ambulatoires remboursés et non remboursés (groupe N06) par cluster.
Seuls les patients ayant survécu aux 50 premiers jours après l’opération ont été inclus dans cette analyse afin d’obtenir des résultats comparables sur toute la durée du parcours.
Après une phase de plateau, les soins infirmiers ambulatoires connaissent une baisse logique jusqu’à une à deux semaines avant l’intervention, puisque ces soins se déroulent alors à l’hôpital (à l’exception des clusters 2, 8 et 9). En fonction de la durée de séjour du patient (par exemple plus longue pour le cluster 5 que pour le cluster 3), les soins infirmiers ambulatoires reprennent pour se stabiliser à un niveau plateau après un certain laps de temps.
Il est à noter que la phase de plateau postopératoire est généralement plus élevée que la phase de plateau préopératoire. Ce n’est qu’après plus de six mois que cette évolution est similaire à la situation préopératoire pour la plupart des groupes, à l’exception des clusters 3 (PTH pour fracture) et 7 (interventions multiples).
29.3.1 Variatie tussen de ziekenhuizen
Il convient cependant de noter que le niveau des soins infirmiers ambulatoires peropératoires varie considérablement d’un hôpital à l’autre (voir le graphique ci-dessous Figure 29.9). Par exemple, au sein du cluster 2, le budget hebdomadaire pour les soins infirmiers ambulatoires varie entre 4 et 16 euros, en fonction de l’hôpital où a lieu l’intervention.
29.4 Incapacité de travail
L’âge moyen de 71 ans pour l’arthroplastie de la hanche permet de déduire qu’une partie des patients est professionnellement active. Avec un âge moyen de 51,7 ans, 63,7 ans et 68,4 ans, les patients les plus jeunes se trouvent respectivement dans le cluster 9 (resurfaçage), le cluster 8 (interventions bilatérales) et le cluster 2 (PTH pour arthrose).
Dans 70 % des hôpitaux interrogés en ligne, le médecin note la profession du patient dans le dossier du patient. Dans 41 % des hôpitaux, le médecin tient compte de cette profession dans le choix de la prothèse. L’activité du patient en général joue un rôle plus important dans le choix de la prothèse, en termes de couple de frottement.
La durée moyenne de séjour est 3,7 jours, 6,6 jours et 6,9 jours dans les cluster 9 (resurfaçage), 8 (interventions bilatérales) et 2 (PTH pour arthrose). Elle reflète le fait que les patients quittent l’hôpital pour poursuivre leur rétablissement à domicile ou dans un centre de réadaptation. Toutefois, cela ne signifie pas que le patient peut immédiatement reprendre le travail. Dans l’enquête en ligne, nous avons voulu examiner ce point de plus près.
La Figure 29.10 montre que c’est généralement le chirurgien qui détermine la durée de l’incapacité de travail, aussi bien en postopératoire immédiat qu’en cas de nécessité de prolongation (Figure 29.11).
La durée de cette incapacité dépend du type d’activité professionnelle exercée par le patient. En effet, selon l’enquête en ligne, l’incapacité de travail médiane pour un patient professionnellement actif occupant un emploi administratif ou sédentaire sera de six semaines et de 12 semaines pour un travail physiquement exigeant (Figure 29.12). Dans 27 % des hôpitaux belges, les chirurgiens mentionnent cette incapacité de travail dans la lettre de sortie.
